医疗保险政策问答PDF电子书下载

一、基本知识 1

1．什么是保险？ 1

2．什么是社会保险？ 3

3．什么是社会医疗保险制度？ 4

4．什么是基本医疗保险？ 4

5．基本医疗保险与商业医疗保险的 区别是什么？ 5

6．基本医疗保险制度与公费、劳保 医疗制度的区别是什么？ 7

7．基本医疗保险的覆盖范围是什么？ 7

8．用人单位参加基本医疗保险后，参 保职工何时开始享受基本医疗待遇？ 8

9．实行基本医疗保险后，职工个人 负担会加重吗？ 8

10．实行基本医疗保险制度后，保障 水平会下降吗？ 9

11．参保单位有哪些权利和义务？ 10

12．参保职工有哪些权利和义务？ 10

13．什么是医疗保险经办机构？ 11

14．为什么要设立医疗保险经办机构？ 11

15．参保人与医疗保险经办机构之间 是什么关系？ 11

16．政府与医疗保险经办机构之间是 什么关系？ 12

17．什么是医疗保险的社会监督？ 13

18．为什么要建立统筹基金？ 14

19．基本医疗保险基金监管有哪些规 定？ 14

20．基本医疗保险统筹单位是什么？ 15

21．为什么基本医疗保险基金要在统 筹地区内实行统一筹集、使用和 管理？ 15

22．为什么基本医疗保险原则上以地 级以上行政区为统筹单位？ 16

23．为什么基本医疗保险也可以县（市） 为统筹单位？ 16

24．基本医疗保险为什么要实行属地 管理？ 17

25．为什么京、津、沪三个直辖市的 基本医疗保险基金要在全市范围 内进行统筹？ 18

26．铁路、电力、远洋运输等跨地区、 生产流动性比较大的企业及其职 工参加医疗保险的统筹地区如何 划定？ 18

二、参保与缴费 20

27．为什么所有的用人单位和职工都 要参加基本医疗保险？ 20

28．职工怎么参加基本医疗保险？ 20

29．退休职工如何参保？ 20

30．内退职工如何参保？ 21

31．停薪留职职工如何参保？ 22

32．辞职后应聘于私营企业的职工能 不能参保？如何参保？ 22

33．离休干部需要参保吗？其医疗经 费如何管理？ 23

34．二等乙级伤残军人应否参保？其 医疗经费如何管理？ 24

35．二等乙级以上伤残人民警察医疗 待遇有何规定？ 24

36．现役军人是否参保？ 25

37．灵活就业人员如何参保？ 25

38．灵活就业人员参保的缴费率如何 确定？ 26

39．中央直属企事业单位及其职工如 何参保？ 26

40．国家电力公司所属单位及其职工 如何参保？ 27

41．关于石油石化集团所属企业有偿 解除劳动合同人员如何参保？ 28

42．试用期间的员工需缴纳社会保险 费吗？ 28

43．已实行医疗费包干单位的年轻职 工可以不参加医保吗？ 29

44．参加了单位工会组织的大病互助 保险，还需要参加医保吗？ 29

45．在校大学生能不能参加医保？ 30

46．已经购买了商业医疗保险，还需 要参加医保吗？ 30

47．外商投资企业职工能不能参加医 保？ 31

48．单位由于某种原因未能参保，个 人能参保吗？ 32

49．互有约定，用人单位就可以不为 职工办理社会保险了吗？ 32

50．机关改革中分流的干部来到已参 保的企事业单位，有的断了保险， 应该怎么办？ 33

51．新成立的公司怎么办理参保手续？ 34

52．申请破产企业的职工能参保吗？ 34

53．个体户应否参保？需要什么程序？ 35

54．城镇职工参保后可以退保吗？ 36

55．农民能参加基本医疗保险吗？ 36

56．政府对农村卫生工作设定的目标 是什么？ 37

57．什么是新型农村合作医疗制度？ 37

58．新型农村合作医疗的资金来源有 哪些？ 38

59．农村合作医疗基金的支付范围是 什么？ 38

60．企业职工家属能享受医疗保险待 遇吗？ 39

61．获准出境定居的归侨侨眷职工能 否享受医疗保险？ 39

62．单位外派职工在境外工作期间取 得当地居民身份证后，其基本医 疗保险关系应该如何处理？ 40

63．参加基本医疗保险对职工的身体 健康状况、年龄大小有要求吗？ 41

64．医疗保险费是什么？它是由哪几 部分构成的？ 42

65．医疗保险费由什么部门来征收和 管理？ 43

66．为什么单位缴纳的医疗保险费是 以在职职工工资总额为缴费基数？ 43

67．城镇职工个人缴纳的基本医疗保 险费率是多少？ 44

68．如何计算职工个人应缴纳的医疗 保险费？ 45

69．作为职工个人缴费基数的工资总 额包括奖金和提成吗？ 45

70．社会保险费缴纳问题受时效限制 吗？ 46

71．重复缴纳的社会保险费可以退回 吗？ 46

72．为什么要把用人单位缴费率控制 在工资总额的6％左右？ 47

73．各统筹地区如何测算和确定用人 单位缴费率？ 48

74．在单基数缴费的原则下，谁为退 休人员缴费？ 49

75．基本医疗保险制度对退休人员有 什么照顾？ 50

76．政府对特困企业职工的医疗保障 有什么特殊政策？ 51

77．参保单位的职工一旦辞职，在将 其档案以个人名义存放人才交流 中心后，个人可否继续缴纳各项 保险费？ 53

78．参保单位的职工辞职后，其个人 续缴保险费的时间是否应与原单 位的缴纳时间相衔接？ 53

79．下岗职工的医疗保险问题如何解 决？ 54

80．再就业的职工如何计算缴费工资 基数？ 55

81．为什么国家要对公务员实行医疗 补助？ 55

82．享受公务员医疗补助的人群范围 如何界定？ 56

83．公务员医疗补助经费的拨付标准 是什么？ 57

84．公务员医疗补助经费的使用范围 是什么？ 58

85．公务员的医疗补助由谁管理？ 58

86．在京中央国家机关公务员享受什 么样的医疗补助标准？ 59

87．哪些人可以享受在京中央国家机 关公务员医疗补助？ 60

88．什么是个人医疗账户？其资金来 源是什么？ 61

89．为什么要建立个人医疗账户？ 62

90．个人账户基本可以支付哪些费用？ 63

91．为什么要规定用人单位缴费按30% 左右划入个人账户？ 63

92．单位缴费划入个人医疗账户的比 例为什么不一样？ 64

93．内退职工如何建立个人账户？ 65

94．为什么要实行社会统筹与个人账 户相结合的原则？ 65

95．为什么统筹基金和个人账户要分 开管理？ 66

96．统筹基金和个人账户如何分开管 理和使用？ 67

97．如何选择医疗保险卡？ 68

98．社会保险号码是怎么回事？ 69

99．基本医疗保险基金怎样计息？ 70

100．怎样查询个人账户的余额？ 70

101．职工调动工作时个人账户如何处 理？ 71

102．职工辞职后个人账户如何处理？ 71

103．医疗保险对象死亡后其个人账户 如何处理？ 72

三、定点医院与药店 73

104．什么是定点医疗机构？ 73

105．基本医疗保险为什么要实行定点 医疗机构管理？ 73

106．定点医疗机构管理办法的主要内 容是什么？ 74

107．审查确定基本医疗保险定点医疗 机构应遵循什么原则？ 74

108．哪些范围和类别的医疗机构可以 申请定点资格？ 75

109．定点医疗机构应具备哪些资格与 条件？ 75

110．定点医疗机构的审定程序是什么？ 76

111．定点医疗机构须向参保人员提供 哪些医疗服务？ 77

112．如何加强定点医疗机构的管理与 监督？ 77

113．当事人对社会保险经办机构的哪 些具体行政行为可以提出行政复 议申请？ 78

114．什么是社区卫生服务？ 79

115．社区卫生服务与医疗保险制度有 什么关系？ 79

116．社区医疗是否纳入基本医疗保险 范围内？其费用如何支付？ 80

117．什么是诊疗技术规范？ 81

118．什么是医疗保险服务合同？ 81

119．医疗保险服务合同的主要内容是 什么？ 82

120．什么是医疗费年人均水平？ 83

121．什么是医疗收入？ 83

122．什么是药品收入？ 84

123．什么是医患双方制约机制？ 84

124．医院是怎样分级管理的？ 85

125．什么是定点零售药店？ 86

126．定点零售药店的服务内容为什么 限定在处方外配？ 86

127．为什么基本医疗保险费用一般由 社会保险经办机构与定点医疗机 构和定点零售药店直接结算？ 87

四、看病与购药 88

128．参保人员可选择几家定点医疗机 构？ 88

129．参保人如何选择定点医院？ 88

130．参保人看病需要带什么凭证？ 90

131．什么是医疗保险IC卡？ 90

132．参保人如何看门诊？ 90

133．参保人如何办理住院手续？如何 实施管理的？ 91

134．转诊有哪些程序？ 92

135．参保人员在不同等级的定点医疗 机构就医，个人负担的医疗费是 否相同？ 92

136．参保人员如果对自己所选择的定 点医疗机构不满意，怎么办？ 93

137．慢性病患者可以自己到药店买药 吗？ 93

138．什么是处方药？什么是非处方药？ 94

139．什么是处方外配？ 95

140．为什么规定参保人可以持处方到 定点药店去购药？ 95

141．什么是基本药物范围？ 95

142．什么是《基本医疗保险药品目 录》？ 96

143．《基本医疗保险药品目录》由哪 几部分组成？ 96

144．哪些药品可以纳入基本医疗保险 药品目录的遴选范围？ 97

145．哪些药品不能纳入基本医疗保险 药品目录的遴选范围？ 97

146．为什么西药和中成药列入基本医 疗保险基金准予支付的药品目录？ 98

147．为什么中药饮片列基本医疗保险 基金不予支付的目录？ 98

148．药品目录中，西药和中成药为什 么要分甲、乙目录？ 99

149．药品目录的新药增补工作为什么 要每年进行一次？ 99

五、支付与报销 101

150．统筹基金主要用于支付什么范围 内的医疗费用？ 101

151．基本医疗保险如何支付？ 101

152．为什么要明确基本医疗服务的范 围和标准？ 102

153．如何保证参保人员就诊时得到适 宜的医疗服务设施？ 103

154．基本医疗保险不支付哪些生活服 务项目和服务设施费用？ 103

155．什么是特殊医疗服务？ 104

156．什么是基本医疗保险诊疗项目？ 104

157．基本医疗保险可支付的医疗服务 范围有哪些规定？ 105

158．参保人员需要支付基本医疗保险 的医疗服务设施费用吗？ 105

159．什么是统筹基金的起付标准？ 106

160．为什么要制定统筹基金的起付标 准和最高支付限额？ 106

161．什么是按人头付费方式？它的特 点是什么？ 107

162．什么是按病种付费方式？它的特 点是什么？ 107

163．参保人和定点医疗机构之间是如 何结算的？ 108

164．家庭病床是不是纳入了医疗保险 范围？ 109

165．参保职工如何按规定报销医疗费 用？ 109

166．用医疗保险费报销的程序是什么？ 112

167．门诊挂号费能在个人账户中报销 吗？ 113

168．到定点零售药店买药，如何报 销？可不可以用个人账户支付？ 113

169．在门诊看病用完了个人账户费用 后，再看门诊时怎么办？ 115

170．对慢性病有特殊报销政策吗？ 115

171．住院费用报销前要先交一笔钱， 然后才能够报销余下的费用，是 吗？ 116

172．什么是参保职工支付医疗费用 “封顶线”？ 118

173．患有重大疾病的参保人，医疗费 用超过封顶线以上的部分怎么解 决？ 118

174．点名手术附加费和护理费用可不 可以报销？ 120

175．减肥、增胖、增高之类的治疗费 用能够报销吗？ 120

176．为了治疗而配的眼镜、义齿、助 听器之类的费用能不能报销？ 121

177．购买多功能血压计、按摩器之类 的费用能不能报销？ 121

178．参加医院气功治疗、音乐治疗、 磁疗等治疗项目的费用能够报销 吗？ 122

179．各种不育（孕）症和性功能障碍 的诊疗项目能不能报销？ 122

180．矫正口吃、近视的费用能不能报 销？ 123

181．职工住院的急救车费、市内电话 费等费用能不能报销？ 123

182． CT、 MRI、 PEI之类的检查费用 能够报销吗？如能报销，自付比 例如何？ 124

183．肾脏移植、心脏瓣膜移植之类的 医疗费用能不能报销？如能报销， 自付比例如何？ 125

184．参保职工的高压氧舱治疗的费用 能够报销吗？如能报销，自付比 例如何？ 126

185．腹膜透析的费用能够报销吗？如 能报销，自付比例如何？ 126

186．用体外震波碎石来治疗肾结石的 医疗费用能报销吗？如能报销， 自付比例如何？ 127

187．安装进口人工心脏瓣膜的费用如 何报销？自付比例如何？ 127

188．心脏起搏器、人工关节、人工晶 体、血管支架等体内置换的人工 器官、体内置放材料等能不能报 销？如能报销，自付比例如何？ 128

189．心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫 疗法和快中子治疗项目等能否报 销？如能报销，自付比例是多少？ 128

190．住院期间床位费的支付标准是什 么？超标的费用该由谁承担？ 129

191．在职职工和退休人员医疗费报销 水平一样吗？ 130

192．医疗费报销水平与在职职工的年 龄和参加工作的年限有关系吗？ 130

193．参保职工的急诊医疗费能报销吗？ 131

194．退休后易地生活的参保职工的医 疗费用怎样报销？ 132

195．因公出差或探亲期间发生的医疗 费能不能报销？如何报销？ 132

196．因公出国期间发生的医疗费如何 报销？ 133

197．自杀急救的医疗费用能不能报销？ 133

198．中央、国家机关离休干部护理费 标准有哪些新调整？ 133

199．因瘫痪等原因生活长期不能自理 的离休干部护理费标准有什么新 调整？ 134

200．国家公派出国留学人员的医疗保 险费用如何报销？ 136

201．研究生的医疗费用如何报销？ 136

202．为什么各种健康体检不列入基本 医疗保险诊疗项目的范围？ 137

203．为什么没有制定全国统一的医疗 费用结算办法？ 138

204．什么是医疗期？ 138

205．职工患病或非工负伤医疗期内病 假工资有哪些规定？ 139

206．劳动者在试用期内也有医疗期吗？ 140

207．职工非因工致残和患有难以治疗 的疾病在医疗期内或医疗期满后 有什么规定？ 141

208．企业最低工资是否包括职工自己 缴纳的养老保险费和医疗保险费？ 141

209．因“非典型肺炎”留观、救治的 参保人员如何享受医疗保险？ 142

六、补充医疗保险 144

210．个人能抵御医疗风险特别是大病 高额医疗费用风险吗？ 144

211．什么是补充医疗保险？ 145

212．补充医疗保险的作用是什么？ 145

213．补充医疗保险与社会医疗保险的 区别是什么？ 147

214．建立补充医疗保险的原则是什 么？ 149

215．国家对企业补充医疗保险有什么 规定？ 150

216．补充医疗保险可采取哪些筹资方 式？ 151

217．怎样实施对补充医疗保险的监督 和管理？ 151

218．什么样的企业可以参加补充医疗 保险？ 152

219．为什么在社会医疗保险之外还要 发展商业医疗保险？ 153

220．商业性医疗保险如何补充社会医 疗保险？ 154

221．补充性医疗保险的发展方向是什 么？ 155

222．什么是社会医疗救助制度？ 158

223．什么是职工互助医疗保障？ 160

224．职工互助医疗保障的法律依据是 什么？ 162

225．职工互助医疗保障与商业保险的 区别是什么？ 163

226．职工互助医疗保障的形式有哪些？ 164

227．职工互助医疗保障的项目有哪些？ 164