中国医疗保险政策解读PDF电子书下载

一、医疗保险的基本内容 1

（一）医疗保险相关知识 1

1．疾病风险的特点包括哪些 1

2．保险是什么，我们为什么要参加保险 2

3．医疗保险的概念与分类是什么 2

4．医疗保险的基本原则有哪几点 3

5．医疗保险的作用与社会意义包括什么 4

6．现代医疗保险系统构成的基本形式是什么 5

7．国际典型的医疗保险形式有哪些 5

8．我国医疗保险机构的组织网络 7

（二）我国社会基本医疗保险相关知识 8

9．我国社会基本医疗保险制度概述 8

10．我国社会基本医疗保险制度的历史沿革 9

11．我国社会基本医疗保险制度的主要形式是什么 10

12．我国社会基本医疗保险费用偿付的分类 11

13．社会医疗保险被保险方常见偿付方式有哪些 12

14．社会医疗保险保险方常见偿付方式有哪些 12

15．医疗保险究竟“保”什么 13

16．什么是大病统筹 13

17．基本医疗保险医疗服务设施费用包括哪些费用 14

18．基本医疗保险不支付哪些生活服务项目和服务设施费用，为什么 14

19．基本医疗保险按什么原则支付药品费用 14

20．什么是“三险合一”的城乡一体化医疗保障体系 15

21．医保关系转移接续常见问题有哪些 16

22．医保卡是什么，定点医院如何使用医保卡 17

（三）我国补充医疗保险相关知识 17

23．补充医疗保险的概念是什么，其特征有哪些 17

24．如何界定补充医疗保险与基本医疗保险的关系 18

25．我国目前的补充医疗保险有哪几种 19

二、城镇职工基本医疗保险 20

（一）相关知识 20

1．城镇职工基本医疗保险对象包括哪些 20

2．哪些用人单位中的职工不属于城镇职工基本医疗保险对象 20

3．我国医疗保险基金由哪几部分构成 21

4．统筹基金是什么 21

5．统筹基金支付哪些医疗费用 22

6．个人账户是什么 22

7．个人账户建立有何规定 22

8．个人账户历年资金可以支付哪些费用 23

9．个人账户的结余资金是否享受储蓄的待遇，结息有何规定 24

10．个人账户及医保关系转移有何规定 24

11．个人账户继承有何规定 26

12．参保人员在报销医疗费时应提供哪些资料 26

13．就医期间哪些费用应由个人承担 26

14．哪些情形下发生的医疗费不列入医保开支范围 27

15．在职职工就医、购药有何规定 27

16．长住外地期间发生的医疗费如何结算 27

17．临时外出期间发生的医疗费如何结算 28

18．转外地治疗有何规定 29

19．出国、出境期间发生的医疗费有何规定 29

20．特殊人员的医疗待遇如何 29

21．基本医疗保险基金先行支付有何规定 30

22．参保人员险种转换后，其医保待遇如何享受 30

23．什么情况下个人医疗账户将被注销 30

（二）在职职工 31

24．你是在职职工吗 31

25．在职职工医保缴费标准是怎样规定的 31

26．在职职工参保后，何时能享受医保待遇 31

27．在职职工中断参保有何规定 32

28．出国（出境）期间未缴纳医保费的，是否是中断参保 32

29．在职职工中断参保的，如何补缴中断期间的职工医保费 32

30．普通门诊医疗费如何结算 33

31．住院（含家庭病床）和规定病种门诊医疗费如何结算 33

32．参保人员险种转换后，其个人账户能否继续使用 34

33．在定点医疗机构和药店发生的医疗费如何结算 34

（三）灵活就业人员 34

34．你是灵活就业人员吗 34

35．灵活就业人员如何办理参保手续 35

36．灵活就业人员按什么标准缴纳职工医保费用 35

37．灵活就业人员参保后，何时能享受职工医疗保险待遇 36

38．灵活就业人员参加职工医疗保险的最低缴费年限规定 36

39．灵活就业人员参保后，中断缴费如何处理 37

40．灵活就业人员如何办理医保退休待遇核定手续 38

41．灵活就业人员医疗费个人负担有何规定 38

42．如何领取报销的医疗费用，需携带什么证件 39

43．灵活就业人员同时参加基本医疗保险和商业保险的，费用如何结算 40

44．灵活就业人员享受门诊待遇有哪些 41

45．灵活就业人员享受住院待遇有哪些 41

46．灵活就业人员享受规定病种待遇有哪些 41

（四）退休人员 42

47．哪些人属于退休人员 42

48．在职职工到达法定退休年龄时，如何办理医保退休待遇核定手续 42

49．退休人员是否需要缴纳医疗保险费 43

50．退休人员个人账户建立有何规定 43

51．退休人员个人账户使用有何规定 44

52．退休人员个人账户结息有何规定 44

53．退休人员个人账户及医保关系转移有何规定 45

54．退休人员死亡后，个人社保账户余额能继承吗 45

55．退休人员门诊医疗费如何报销，个人负担有何规定 45

56．退休人员住院医疗费如何报销，个人负担有何规定 46

57．退休人员规定病种门诊管理有何规定 47

三、城镇居民基本医疗保险 48

（一）相关知识 48

1．什么是城镇居民基本医疗保险 48

2．为什么要建立城镇居民基本医疗保险 48

3．居民医疗保险与职工医疗保险有何区别 49

4．居民医疗保险近年来改革的原则和任务 49

5．居民医疗保险的保障范围近年来有何调整 50

6．开展门诊统筹的主要目的是什么 50

7．门诊慢性病包括哪些病种 50

8．居民医疗保险改革的成效如何 51

9．居民医疗保险未来的发展情况如何 51

（二）参保、缴费及就医 52

10．哪些人可以参加居民医疗保险 52

11．身份或职业变更后如何参保及续保 52

12．居民医疗保险基金的筹集来源有哪些 53

13．居民应该如何选择缴费档次 53

14．参保人该怎样就医就诊 53

15．就诊时哪些是特殊疾病 54

（三）组织形式及办领程序 55

16．什么是居民医疗保险的统筹地区 55

17．怎样办理医疗保险关系 55

18．社区应当如何管辖居民的医疗保险关系 55

19．办理医疗保险关系时的注意事项 56

20．中断缴费后，办续保时有何规定 56

21．医保卡损坏、丢失后如何补办 56

22．如何查询医保卡的余额 56

（四）医疗服务管理 57

23．居民为什么需要了解三大目录 57

24．什么是医疗费用的医保分类 57

25．什么是非基本医疗服务 57

26．“甲类药”与“乙类药”报销上有什么区别 58

27．什么是基本医疗保险的诊疗项目 58

28．在定点医疗机构发生的特殊诊疗项目费用如何报销 58

29．什么是医疗服务设施及其报销规定 59

（五）待遇结算 59

30．门诊统筹的医保规定有哪些 59

31．对门诊慢性病的管理 60

32．特殊疾病的管理及结算 61

33．医保基金如何报销参保人的医疗费用 61

34．对住院医疗费用的报销及结算办法 61

（六）异地就医 62

35．异地居住的参保人怎样报销医疗费用 62

36．探亲、旅游或外出务工期间发生的医疗费用能否报销 62

37．转外就医时发生的医疗费用如何报销 62

38．未能在定点医疗机构刷卡结算的医疗费用如何获得报销 63

四、新型农村合作医疗 64

（一）相关知识 64

1．什么是新型农村合作医疗制度 64

2．哪些人可以参加新型农村合作医疗 65

3．农民应如何参加新型农村合作医疗 65

4．参合人有哪些权利 66

5．参加新型农村合作医疗者有哪些义务 67

6．参加新型农村合作医疗为什么要以户为单位，所有家庭成员全部参加 68

7．为什么新型农村合作医疗要以农民自愿参加为原则 68

8．农民能否办理两份以上新型农村合作医疗 69

9．为什么新型农村合作医疗要以一个年度为周期 69

（二）新型农村合作医疗基金筹集 70

10．新型农村合作医疗基金如何筹集 70

11．参合农民为什么要筹资缴费及个人支付部分就医费用 71

（三）新型农村合作医疗的报销 72

12．新型农村合作医疗基金是如何使用的 72

13．参合对象怎样就诊和报销医药费 72

14．哪些医药费用不属新型农村合作医疗的报销范围 74

15．参合农民住院费用如何报销 75

16．参合农民门诊费用报销的一般原则 76

17．什么是新型农村合作医疗规定的特殊种类慢性病 76

18．什么条件的人群可以申请新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿 76

19．国家在新型农村合作医疗上对于重大疾病的补偿范围及试点进展 77

20．什么情况下参合人员可以转诊到本统筹地区外的新型农村合作医疗定点医疗机构就医 77

21．新型农村合作医疗转本统筹地区外住院补偿的流程是怎样的 78

22．什么是流动人口 78

23．流动人口的医疗保障包括哪几种形式 78

24．新型农村合作医疗的补偿为何要与医疗救助制度相结合 80

25．参加商业医疗保险者还可以享受新型农村合作医疗补偿吗 80

（四）新型农村合作医疗的监督管理 80

26．农民如何参与新型农村合作医疗的监督管理 80

27．新型农村合作医疗投诉、举报途径及受理范围有哪些 81

（五）中国农村医疗保障制度的展望 82

28．新型农村合作医疗目前发展的进展与趋势 82

29．农村医疗保障制度的展望 83

五、商业健康保险 84

（一）相关知识 84

1．有了社保为什么还要购买商业健康保险 84

2．商业健康保险有哪些险种 85

3．哪些保险公司可以提供商业健康保险 86

4．如何选择保险公司 88

5．商业健康保险合同上的投保人、被保险人和保险人 89

6．商业健康保险常见的条款 90

（二）投保知识 92

7．购买什么样的健康保险比较好 92

8．老人和儿童可否购买商业健康保险 92

9．买多少钱的健康保险比较合适 93

10．买保险不是越便宜越好 93

11．购买商业健康保险不是越多越好 93

12．投保商业健康保险时需要注意哪些问题 94

13．买商业健康保险怎么交保费 95

14．保险公司可以报销哪些医疗费用 95

（三）保险合同生效后相关知识 95

15．健康保险在10天犹豫期内可全额退保 95

16．保险单上指定的医院里没有专科医院，因病情需要到专科医院就诊怎么办 96

17．投保人申报的被保险人年龄不真实怎么处理 96

（四）理（索）赔知识 96

18．拥有社保的同时又购买了费用型商业健康保险报销时会不会有冲突 96

19．保险事故发生后应当及时通知保险公司 97

20．向保险公司提出索赔时需要准备哪些材料 98

六、医疗救助 99

（一）相关知识 99

1．什么是医疗救助 99

2．为什么要建立医疗救助制度 100

3．我国实行医疗救助的原则是什么 100

4．我国医疗救助制度的现状 100

（二）医疗救助制度的覆盖范围 101

5．哪些人可以申请医疗救助 101

6．不同地区的医疗救助对象是否相同 102

7．哪些大病可以申请医疗救助 102

（三）医疗救助方式与内容 102

8．医疗救助怎么“救” 102

9．什么是慈善医院，慈善医院如何提供医疗救助 103

10．什么是专项救助 103

11．医疗救助“救”什么 103

12．哪些门诊费用可以获得医疗救助 104

13．哪些住院费用可以获得医疗救助 104

14．针对重特大疾病的医疗救助服务指的是什么 104

（四）医疗救助补偿水平 105

15．什么是医疗救助起付线 105

16．什么是医疗救助比例 106

17．什么是医疗救助封顶线 106

（五）医疗救助服务与管理 106

18．什么是医疗救助定点医疗机构 106

19．医疗救助对象应该如何就医 107

20．医疗救助对象的医疗费用如何结算 107

21．如何申请医疗救助 107

22．哪些费用不属于医疗救助范围 109

（六）医疗救助基金筹集与组织管理 109

23．申请医疗救助需要缴费吗 109

24．医疗救助基金如何筹集 109

25．医疗救助基金如何使用和管理 110

26．我国实行什么样的医疗救助制度管理体制，其中各部门的职责都有哪些 110

（七）疾病应急救助制度 110

27．什么是疾病应急救助制度 110

28．疾病应急救助的对象是谁，救助范围是什么 111

29．疾病应急救助制度如何筹资与管理 111

七、医保纠纷处理 114

（一）相关知识 114

1．什么叫纠纷 114

2．纠纷处理有哪些主要方式 114

3．什么叫医保纠纷 114

4．医保纠纷有哪些特点 115

5．医保纠纷有哪些处理方式 115

6．医保纠纷处理的主要法律依据有哪些 115

（二）医保纠纷的协商处理 116

7．什么是协商 116

8．协商有哪些优越性 116

9．协商有哪些局限性 117

10．协商应遵循哪些原则 118

11．协商有没有法律效力 118

12．医保纠纷如何协商处理 119

（三）医保纠纷的调解处理 119

13．什么是调解 119

14．调解有哪些类型 120

15．调解有哪些优越性 120

16．调解有哪些局限性 121

17．调解人进行调解应当遵循哪些原则 121

18．调解有没有法律效力 121

19．医保纠纷如何调解处理 122

（四）医保纠纷的行政复议 122

20．什么叫行政复议 122

21．法律对行政复议的管辖是如何规定的 122

22．参与行政复议的当事人有哪些 123

23．法律对行政复议的审理与决定是如何规定的 124

24．行政复议决定的类型有哪些 124

（五）医保纠纷的诉讼处理 124

25．什么是诉讼 124

26．诉讼分为哪些类型 124

27．诉讼活动要遵循哪些基本原则 125

28．诉讼都有哪些基本制度 126

29．法律对民事诉讼管辖是如何规定的 126

30．民事诉讼当事人都有哪些诉讼权利义务 127

31．民事诉讼举证责任是如何分配的 127

32．法律对民事诉讼程序是如何规定的 127

33．行政诉讼与民事诉讼有哪些主要区别 128

34．法律对行政诉讼程序是如何规定的 128

35．行政诉讼的审理内容主要是什么 129

附录Ⅰ 135

附录一 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发［1998］44号） 135

附录二 关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知（劳社部发［1999］15号） 140

附录三 关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知（劳社部发［1999］22号） 143

附录四 2003年关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见（劳社厅发［2003］10号） 149

附录五 国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发［2007］20号） 151

附录六 关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会［2012］2605号） 156

附录七 国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（国办发［2003］3号） 162

附录八 关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见（卫农卫发［2009］68号） 167

附录九 卫生部等3部门关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知（卫农卫发［2012］36号） 173

附录十 关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见（民发［2009］81号） 177

附录十一 民政部 财政部 人力资源和社会保障部 卫生部关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见（民发［2012］21号） 181

附录十二 中华人民共和国社会保险法（节录）（2010年10月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过，2010年10月28日中华人民共和国主席令第三十五号公布） 185

附录Ⅱ 195

科学就医健康教育核心信息 195