实用医疗保险政策解答PDF电子书下载

一、医疗保险概述 1

1．什么是医疗保险？ 1

2．什么是疾病风险？ 1

3．医疗保险有什么作用？ 2

4．医疗保险模式主要有哪几种？ 3

5．什么是社会医疗保险？ 3

6．社会医疗保险与商业医疗保险有什么区别？ 4

7．什么是健康保险？ 5

8．什么是管理式医疗计划？ 6

9．管理式医疗计划有什么突出特色？ 7

10．医疗保险与医疗保障有什么区别？ 7

11．我国原有的医疗保障制度建立于什么年代？由哪几部分组成？ 9

12．应怎样评价我国原有的医疗保障制度？ 9

13．什么是农村合作医疗制度？ 10

14．农村合作医疗制度后来的发展情况如何？ 10

15．新型农村合作医疗制度与以往的合作医疗制度有什么不同？ 12

16．什么是公费医疗制度和劳保医疗制度？ 13

17．公费医疗和劳保医疗制度的主要弊端是什么？ 14

18．20世纪八九十年代城镇职工医疗保险制度的主要改革有哪些？ 15

19．什么是“两江试点”？ 17

20．什么是城镇职工基本医疗保险制度？ 17

21．城镇职工医疗保险制度改革的任务和原则是什么？ 18

22．城镇职工基本医疗保险制度改革的主要内容有哪些？ 19

23．城镇职工基本医疗保险制度改革的成效如何？ 20

二、参保缴费政策 22

24．基本医疗保险制度覆盖哪些单位和人员？ 22

25．为什么所有用人单位和职工都要参加基本医疗保险？ 23

26．退休人员如何参加基本医疗保险？ 24

27．离休人员是否参加基本医疗保险？他们的医疗保障状况如何？ 24

28．二等乙级以上革命伤残军人是否也纳入基本医疗保险范围？ 27

29．二等乙级以上伤残人民警察的医疗保障可以参照二等乙级以上革命伤残军人的保障办法吗？ 30

30．如何理解国有企业下岗职工医疗保障与“三条保障线”？ 32

31．什么是下岗职工基本生活保障向失业保险并轨？对于医疗保险参保管理有何要求？ 34

32．如何解决困难企业职工的医疗保障问题？ 35

33．解决国有破产关闭企业职工和退休人员的医疗保障有哪些政策和做法？ 36

34．什么是灵活就业？灵活就业人员可以参加基本医疗保险吗？ 39

35．作为非劳动力人口的其他城镇居民可以参加基本医疗保险吗？ 41

36．农民工可以参加医疗保险吗？ 42

37．现役军人是否要参加基本医疗保险？ 44

38．在校大学生参加基本医疗保险吗？ 46

39．有偿解除劳动合同人员如何参加基本医疗保险？ 47

40．何谓基本医疗保险统筹地区？基本医疗保险的统筹层次如何？ 47

41．基本医疗保险为什么要实行属地管理？ 48

42．基本医疗保险为什么不搞全国或全省统筹？ 49

43．怎样看待基本医疗保险在一些地方实行县级统筹？ 49

44．各行业职工可以单独统筹吗？ 50

45．中央直属企事业单位及其职工如何参加基本医疗保险？ 50

46．基本医疗保险筹资来源包括哪些？ 51

48．基本医疗保险的缴费基数是如何确定的？ 52

47．为什么基本医疗保险费要由用人单位和职工双方共同负担？ 52

49．职工工资总额包括哪些项目？ 53

50．基本医疗保险用人单位缴费率是多少？ 53

51．用人单位缴纳的基本医疗保险费如何列支？ 54

52．职工个人的缴费率是多少？ 55

53．什么是单基数缴费和双基数缴费？基本医疗保险采用哪种缴费基数好？ 55

54．为什么基本医疗保险制度要实行社会统筹与个人账户相结合？ 56

56．为什么要建立个人账户？ 57

55．什么是基本医疗保险个人账户？ 57

57．个人账户基金的来源构成有哪些？ 58

58．所有参保人员的个人账户基金划入比例是一致的吗？ 59

59．什么是基本医疗保险统筹基金？其来源构成和主要作用是什么？ 60

60．基本医疗保险参保缴费年限与待遇水平有关系吗？ 61

三、定点机构管理 63

61．什么是基本医疗保险定点医疗机构？ 63

62．基本医疗保险为什么要实行定点医疗机构管理？ 63

64．哪些类别的医疗机构可以申请定点资格？ 64

63．审查和确定定点医疗机构应遵循哪些原则？ 64

65．基本医疗保险定点医疗机构应具备什么条件？ 65

66．审查和确定定点医疗机构的程序是什么？ 65

67．要想成为定点医疗机构需向劳动保障行政部门提供哪些材料？ 66

68．取得定点资格证书的医疗机构都能被确定为定点医疗机构吗？ 67

69．哪种类别的定点医疗机构可以成为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构？ 67

70．如何划分营利性医疗机构和非营利性医疗机构？ 68

71．私立医院不能成为定点医疗机构吗？ 69

72．定点医疗机构是否一定终身？ 69

73．定点医疗机构的医疗服务价格如何确定？ 70

74．参保人员在定点医疗机构就医，对给药量有何规定？ 71

75．参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，其个人负担医疗费用的比例是否一样？ 72

76．定点医疗机构必须与社会保险经办机构签订服务协议吗？ 72

77．定点医疗机构与社会保险经办机构签订的服务协议期限一般是多久？ 73

78．基本医疗保险定点医疗机构协议管理近两年有什么新要求和新进展？ 74

79．什么是定点医疗机构信用等级？开展定点医疗机构信用等级评定工作有哪些要求？ 75

80．医院分级管理主要是指什么？ 77

81．什么是“三改并举”？ 78

82．为什么要进行城镇医药卫生体制改革？医药卫生体制改革主要包括哪些内容？ 79

83．药品收入所占比例和药品费用支出所占比例具体是指什么？ 81

84．什么是医院收入和医疗收入？各包括哪些内容？ 82

85．医院如何实行药品收支两条线管理？ 82

86．什么是“总量控制，结构调整”？ 83

87．什么是社区卫生服务？社区卫生服务有哪些优越性？ 84

88．基本医疗保险是否对发展社区卫生服务有特别的鼓励政策？ 85

89．怎样看待社区卫生服务、家庭医生和医疗保险之间的关系？ 86

90．医疗保险改革对医疗卫生体制改革有什么作用？ 88

91．什么是定点零售药店？ 88

92．基本医疗保险为什么要实行定点零售药店管理？ 89

93．审查和确定定点零售药店应遵循哪些原则？ 89

94．定点零售药店应具备哪些资格和条件？ 90

96．要想成为定点零售药店需向劳动保障行政部门提供哪些材料？ 91

95．审查、确定定点零售药店需经过哪些程序？ 91

97．什么是处方外配？基本医疗保险对外配处方的要求主要有哪些？ 92

98．什么是药品分类管理？实行药品分类管理有什么重要意义？ 93

99．什么是处方药和非处方药？ 94

四、医疗服务范围 95

100．什么是基本医疗保险的“三个目录”？ 95

101．其他国家也制定“三个目录”吗？为什么？ 95

102．什么是《基本医疗保险药品目录》？ 96

103．为什么要制定《基本医疗保险药品目录》？ 96

104．制定《基本医疗保险药品目录》的依据是什么？ 97

105．纳入《基本医疗保险药品目录》的药品必须具备什么条件？ 97

106．哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围？ 98

107．《基本医疗保险药品目录》都是用准入法制定吗？ 98

108．为什么《基本医疗保险药品目录》采用药品通用名？ 99

109．基本医疗保险甲类目录与乙类目录有什么区别？ 99

110．什么情况下已纳入《基本医疗保险药品目录》的药品可从目录中删除？ 100

111．国家《基本医疗保险药品目录》的调整周期有多长？目录调整是否需要药品生产企业申报？ 101

112．2004年国家《基本医疗保险药品目录》调整的基本原则和主要内容是什么？ 102

113．什么是《国家基本药物目录》？与国家《基本医疗保险药品目录》有什么区别？ 103

114．什么是基本医疗保险诊疗项目？ 104

115．制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录的基本原则是什么？ 105

116．各级劳动保障部门都用排除法制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录吗？ 106

117．在制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录时，各级劳动保障部门的权限是如何划分的？ 107

118．基本医疗保险基金如何支付参保人员在定点医疗机构发生的诊疗项目费用？ 108

119．国家规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围有哪些？ 109

120．国家规定基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围有哪些？ 110

121．基本医疗保险对昂贵医用材料有什么支付管理政策？ 111

122．在任何定点医疗机构发生的基本医疗保险诊疗项目费用都能得到基本医疗保险基金支付吗？ 111

123．什么是基本医疗保险医疗服务设施？ 112

124．为什么要确定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准？ 113

125．基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括哪些费用？ 114

126．基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括哪些？ 114

127．在确定基本医疗保险医疗服务设施项目范围和支付标准时，各级劳动保障部门的职责范围是如何划分的？ 115

128．如何确定和执行基本医疗保险住院床位费的支付标准？ 116

129．定点医疗机构可以自行安排参保人员的住院床位吗？ 117

130．什么是特需医疗服务？ 118

五、医疗费用支付 119

131．什么是基本医疗保险费用结算办法？ 119

132．基本医疗保险费用结算涉及哪些方面？ 119

133．加强基本医疗保险费用结算管理的目标是什么？通过何种途径来实现？ 119

134．加强基本医疗保险费用结算管理主要包括哪些方面的工作？ 120

135．什么是医疗费用支付方式？如何分析各种支付方式的利弊？ 121

136．什么是按服务项目付费？ 122

137．按服务项目付费有哪些优缺点？ 122

138．什么是按服务单元付费？ 123

139．按服务单元付费有哪些优缺点？ 123

140．什么是DRGs？ 124

141．什么是按病种付费？ 125

142．按病种付费有哪些优缺点？ 125

143．什么是总额预付制？ 126

144．总额预付制有哪些优缺点？ 127

145．什么是按人头付费？ 127

146．按人头付费有哪些优缺点？ 128

147．除上述支付方式外，国际上还有哪些支付方式？ 128

148．什么是疾病管理？ 129

149．全国是否有统一的基本医疗保险费用结算办法？ 130

150．什么是复合式支付方式？在实践中如何具体形成“复合”？ 130

151．怎样概括和评价几年来我国基本医疗保险费用结算管理？ 132

152．在定点医疗机构发生的医疗费用是否全部可由基本医疗保险基金支付？ 135

153．针对需方的支付方式在我国主要表现在哪些方面？ 135

154．什么是基本医疗保险统筹基金的起付标准？ 136

155．什么是基本医疗保险统筹基金的最高支付限额？ 136

156．什么是基本医疗保险统筹基金的个人负担比例？ 137

157．基本医疗保险统筹基金和个人账户如何分开管理和使用？ 137

158．统筹基金主要支付参保人员的哪些医疗费用？ 138

159．个人账户支付参保人员的哪些医疗费用？ 138

160．应如何加强基本医疗保险个人账户管理？ 139

161．什么是门诊特殊病种？ 141

162．基本医疗保险基金如何支付参保人员门诊特殊病种医疗费用？ 142

163．哪些情况下发生的医疗费用基本医疗保险基金一般不予支付？ 142

六、多层次保障体系 144

164．为什么要建立多层次医疗保障体系？ 144

165．多层次的城镇医疗保障体系由哪几部分组成？ 145

166．什么是大额医疗费用补助？ 145

167．大额医疗费用补助如何筹资和管理？ 145

168．什么是企业补充医疗保险？ 146

169．企业补充医疗保险费如何列支？ 146

170．所有企业都必须建立企业补充医疗保险吗？ 147

171．企业补充医疗保险如何管理？ 147

172．什么是国家公务员医疗补助？ 148

173．实行国家公务员医疗补助的原则是什么？ 148

174．国家公务员医疗补助范围包括哪几类人员？ 148

176．公务员医疗补助经费主要用于支付哪些医疗费用？ 149

175．公务员医疗补助的经费来源是什么？ 149

177．公务员医疗补助如何管理？ 150

178．怎样看待商业医疗保险在多层次医疗保障体系中的地位？ 151

179．商业医疗保险的最新发展状况如何？ 152

180．什么是社会医疗救助？ 153

181．社会医疗救助主要采取哪几种形式？ 153

182．城市社会医疗救助对象主要是哪几类人？ 153

183．近年来国家对建立社会医疗救助出台了哪些政策？ 154

184．新型农村合作医疗制度的筹资来源包括哪几部分？ 156

185．新型农村合作医疗制度也实行地级统筹吗？ 157

七、社会化管理服务 158

186．基本医疗保险社会化管理服务体现在哪些方面？ 158

187．什么是社会保险经办机构？ 159

188．基本医疗保险经办业务主要涉及哪些工作环节？ 160

189．为什么要对基本医疗保险业务管理程序进行规范？ 160

190．基本医疗保险经办业务中社会保险登记与缴费核定环节的基本职责有哪些？ 163

191．基本医疗保险经办业务中社会保险费征集环节的基本职责有哪些？ 164

192．社会保险经办机构如何管理参保人员的医疗保险关系？ 165

193．社会保险经办机构的基金会计核算与财务管理业务主要包括哪些内容？ 166

194．谁是基本医疗保险基金管理主体？ 167

195．基本医疗保险基金如何计息？ 168

196．如何健全基本医疗保险基金的监督管理机制？ 168

197．什么是财政专户？ 169

198．社会保险经办机构的经费来源是什么？ 169

199．什么是社会保险稽核？社会保险稽核的主要内容有哪些？ 170

200．社会保险稽核主要采取哪几种方式？ 171

201．对稽核出的违法违规情况应如何处理？ 171

202．社会保险经办机构应该如何兼顾医疗费用控制与医疗质量保证？ 172

203．基本医疗保险医疗服务管理中的“三率”控制是指什么？ 174

204．定点医疗机构如何与社会保险经办机构结算医疗费用？ 175

205．参保单位如何办理基本医疗保险参保缴费手续？ 176

206．参保单位中断缴费怎样处理？ 178

207．个人参保缴费的程序如何？ 178

208．灵活就业人员参保缴费有哪几种形式？ 179

209．参加基本医疗保险后何时开始享受医疗保险待遇？ 180

210．什么是基本医疗保险卡？ 181

211．参保人员如何查询个人账户余额？ 182

212．参保人员有哪些就医选择权？ 182

213．参保人员如何在定点医疗机构就医？ 183

214．参保人员患门诊特殊病种应如何就诊治疗？ 184

215．参保人员如何在定点医疗机构住院治疗？ 185

216．什么是“一日清单制”？ 186

217．参保人员异地转诊转院需要经过什么程序？ 187

218．异地安置的退休人员如何就医？ 187

219．参保人员如何结算门诊医疗费用？ 188

220．参保人员如何结算住院医疗费用？ 189

221．住院定额标准是针对每一参保人员的费用控制指标吗？ 190

222．参保人员转外地住院治疗后如何结算医疗费用？ 191

223．异地安置退休人员如何结算医疗费用？ 192

国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（1998年12月14日 国发［1998］44号） 194

附录：相关法律、法规与规范性文件 194

社会保险费征缴暂行条例（1999年1月22日 国务院令第259号） 199

中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法（1999年12月16日 国办发［1999］100号） 205

国务院办公厅转发劳动保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助的意见（2000年5月20日　国办发［2000］37号） 209

在京中央国家机关公务员医疗补助暂行办法（2001年8月4日 国办发［2001］55号） 211

卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度的意见（2003年1月16日 国办发［2003］3号） 215

中国人民解放军军人配偶随军未就业期间社会保险暂行办法（2003年12月25日 国办发［2003］102号） 220

民政部、卫生部、劳动保障部、财政部关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见（2005年3月14日　国办发［2005］10号） 226

城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法（1999年4月26日 劳社部发［1999］16号） 229

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法（1999年5月11日 劳社部发［1999］14号） 232

城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法（1999年5月12日 劳社部发［1999］15号） 236

关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见（1999年6月29日 劳社部发［1999］23号） 240

关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见（1999年6月30日 劳社部发［1999］22号） 243

关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见（1999年6月30日 劳社部发［1999］22号） 247

劳动和社会保障部、铁道部关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知（1999年6月21日　劳社部发［1999］20号） 250

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本（2000年1月5日 劳社部函［2000］3号） 252

城镇职工基本医疗保险业务管理规定（2000年1月5日 劳社部函［2000］4号） 259

总后勤部、劳动和社会保障部关于军地医疗保险个人账户转移办法的通知（2000年5月9日 ［2000］后财字184号） 266

劳动和社会保障部、财政部、人事部、中央机构编制委员会办公室关于职工在机关事业单位与企业之间流动时社会保险关系处理意见的通知（2001年9月20日 劳社部发［2001］13号） 268

劳动和社会保障部、国务院侨务办公室关于获准出境定居的归侨侨眷职工医疗保险有关政策问题的通知（2001年9月27日 劳社部函［2001］165号） 270

劳动和社会保障部、中共中央金融工作委员会、中共中央企业工作委员会关于中央直属企事业单位按属地管理原则参加统筹地区基本医疗保险有关问题的通知（2001年9月29日 劳社部函［2001］163号） 271

劳动和社会保障部、国家电力公司关于国家电力公司所属单位职工参加基本医疗保险有关问题的通知（2001年12月30日 劳社部函［2001］208号） 273

劳动和社会保障部办公厅关于对破产企业生产自救期间应否缴纳社会保险费问题的复函（2001年12月30日 劳社厅函［2001］286号） 275

劳动和社会保障部、财政部关于二等乙级以上伤残人民警察医疗待遇问题的通知（2002年2月6日　劳社部函［2002］19号） 276

财政部、劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知（2002年5月21日 财社［2002］18号） 277

劳动和社会保障部关于石油石化集团所属企业有偿解除劳动合同人员属地参加基本医疗保险问题的复函（2002年8月9日 劳社部函［2002］139号） 278

劳动和社会保障部办公厅关于加强城镇职工基本医疗保险个人账户管理的通知（2002年8月12日 劳社厅发［2002］6号） 279

劳动和社会保障部办公厅关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见（2002年9月16日 劳社厅发［2002］8号） 282

劳动和社会保障部办公厅关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知（2003年5月14日 劳社厅函［2003］258号） 286

劳动和社会保障部办公厅关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见（2003年5月26日 劳社厅发［2003］10号） 292

劳动和社会保障部办公厅关于中远集团属地参加基本医疗保险有关问题的函（2003年6月13日 劳社厅函［2003 ］291号） 295

劳动和社会保障部办公厅关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见（2004年5月28日 劳社厅发［2004］5号） 296

劳动和社会保障部关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知（2004年9月13日 劳社部发［2004］23号） 299