走向聪明型监管 中国基本医疗保险监管的模式和路径PDF电子书下载

第1章 导论 3

1.1本书研究背景与意义 3

1.1.1本书研究背景 3

1.1.2本书研究意义 8

1.2国内外文献回顾 10

1.2.1监管的概念、类型和监管理论 10

1.2.2监管型政府的兴起及其监管模式 14

1.2.3医疗保险监管 21

1.2.4简要评价 26

1.3本书研究思路和研究方法 26

1.3.1研究思路 26

1.3.2研究方法 27

1.4本书主要创新与不足之处 28

1.4.1主要创新 28

1.4.2不足之处 29

第2章 医疗保险监管的理论基础 33

2.1相关概念界定 33

2.2监管的理论演进 33

2.2.1监管的公共利益理论 33

2.2.2监管俘获理论 35

2.2.3监管理论演进的启示 42

2.3政府为什么要监管医疗保险体系 43

2.3.1监管医疗服务提供方的理由：信息不对称和道德风险 43

2.3.2监管医疗保险机构的理由：维护参保人利益 45

2.3.3监管参保人的理由：道德风险 46

第3章 社会医疗保险体系的主要主体关系 49

3.1参保人或患者在社会医疗保险体制中的角色 49

3.1.1医疗保健使用者角色及医患关系 50

3.1.2作为被保险人的角色以及与保险人的关系 51

3.2医疗保险方和医疗服务提供方的关系 52

3.2.1医疗保险方与医疗服务提供方的法律关系 53

3.2.2医疗保险方和医疗服务提供方如何相处 56

第4章 我国基本医疗保险监管的现状 63

4.1基本医疗保险监管的组织框架 63

4.2基本医疗保险监管的主要内容 66

4.2.1准入监管 66

4.2.2行为监管 67

4.2.3费用监管 71

4.3监管方法和手段 73

4.3.1协议管理 73

4.3.2实时监控 73

4.3.3审核和检查 74

4.3.4改革支付方式 75

4.3.5定点医疗机构分级管理 76

4.3.6社会举报和监督 79

4.3.7违规处理 79

4.3.8执业医师医保服务管理 82

4.4基本医疗保险监管实践中的问题及原因分析 83

4.4.1未建立起医疗保险的反欺诈机制 83

4.4.2未真正发挥支付方式的激励作用 94

第5章 公共医疗保险监管的中外比较 102

5.1德国法定医疗保险制度（SHI）的监管 102

5.1.1法定医疗保险制度的管理及监管框架 102

5.1.2法定医疗保险监管的三个层次及其监管内容和方式 104

5.1.3小结和评价 107

5.2英国全民健康服务体系的监管 108

5.2.1英国全民健康服务体系（NHS）目前的监管框架 108

5.2.2 2012年改革后的英国NHS新的监管体系 110

5.2.3小结和评价 116

5.3中、德、英三国医疗保险监管的比较 117

5.3.1监管者方面的比较 117

5.3.2监管内容方面的比较 118

5.3.3监管手段方面的比较 120

5.4中国基本医疗保险监管的问题 121

5.4.1未建立独立监管机构 121

5.4.2缺乏对监管者的监管 123

5.4.3缺乏对医疗质量和安全的监管 124

5.4.4缺乏激励性监管手段 126

第6章 走向“聪明型监管” 131

6.1聪明型监管的含义 131

6.2“聪明型监管”对于医疗保险监管的一般启示 135

6.3中国基本医疗保险如何走向“聪明型监管” 136

6.3.1重塑基本医疗保险监管框架 136

6.3.2建立反医疗欺诈浪费和滥用的机制 137

6.3.3建立医疗质量监管机制 141

6.3.4以合适的支付方式激励医疗服务提供方自我监管 143

6.3.5以医保基金发挥资源分配作用促进医疗服务提供者形成竞争格局 144

6.3.6通过信息公开的方式促进医疗服务提供方自我监管 145

6.3.7建立吊销欺诈医保基金的医生的执业资格证的制度 146

6.3.8引入公共利益团体参与监管并对监管者进行监管 147

6.3.9培育行业自律组织的自治性并发展其行业自律功能 149

第7章 本书结论和讨论 154

7.1本书的主要发现 154

7.1.1医疗保险经办机构作为主要监管者遭到合法性质疑以及缺乏对监管者的监管 154

7.1.2监管的主要内容为医疗保险欺诈却缺乏反欺诈的机制 155

7.1.3缺乏对医疗质量的监管 155

7.1.4缺乏激励性监管手段 156

7.2本书的主要观点 157

7.2.1由独立监管者为主的宽范围的监管机构进行合目的性监管 157

7.2.2按照有效的反欺诈程序打击医疗保险欺诈行为 158

7.2.3以合适的支付方式、促进竞争的基金流向以及信息公开的方式激励医院自我控制费用并保持和提高医疗质量 159

7.2.4以合适的支付方式消除医院对医生的定额指标压力并以吊销医师职业资格证的威慑激励医生自我约束行为 160

7.2.5建立医院院长考核机制激励院长对医疗质量的关注 160

7.2.6培育行业自律组织的自治性并发展其自律功能 161

7.3讨论 161

7.3.1医疗保险经办机构的身份及其在医疗保险监管中的角色如何定位 161

7.3.2医疗保险机构在维护患者和公众对医院和医生的信任方面应该发挥怎样的作用 162

7.3.3医保机构与医疗服务提供者之间如何建立信任 163

参考文献 165

致谢 175