第一章 病历书写规范及管理规定 1
第一节 概述 1
一、病历分类 1
二、基本规定 2
第二节 门（急）诊病历书写规范 4
一、门（急）诊病历（西医部分） 4
二、门诊病历（中医部分） 13
第三节 住院病案及各种医疗记录 16
一、住院病案首页 17
二、入院记录 21
三、产科入院、诊疗、出院记录 26
四、转院记录 36
五、病程记录 38
六、临床诊疗记录 43
七、术前小结 45
八、术前讨论记录 45
九、手术记录 48
十、麻醉记录 51
十一、出院记录 58
十二、死亡记录 60
十三、24小时内入院死亡记录 61
十四、疑难、危重病例讨论记录 63
十五、死亡病例讨论记录 65
第四节 住院医嘱书写规范 67
一、一般要求 67
二、医嘱单 69
第五节 其他医疗记录 74
一、入院医患谈话记录 74
二、输血治疗同意书 75
三、手术同意书 76
四、麻醉同意书 77
五、特殊检查和治疗知情同意书 78
六、麻醉药品和第一类精神药品使用知情同意书 79
第六节 各种申请单和报告单 81
一、基本要求 81
二、X线检查 81
三、超声检查 85
四、检验 86
五、输血 88
六、心电图 90
第七节 病历排列顺序 92
一、住院病历 92
二、出院病历 94
第二章 处方书写规范及管理规定 95
一、处方的类型与内容 95
二、处方权的管理 96
三、处方的开具 97
四、处方的调剂 100
五、处方的管理 102
六、法律责任 102
七、处方样板格式及质量评价标准 104
八、处方书写质量评分细则 112
第三章 住院病例（案）医疗质量评定标准 114
一、病例分型标准 114
二、医疗缺陷的分度 115
三、医疗缺陷的种类及分度判定标准 116
四、医疗缺陷的分级标准 122
五、门诊病历（初诊）质量评分分级标准 122
第四章 病案管理 124
一、病案管理机构 124
二、病案借阅制度 124
三、病案管理工作 125
四、病案查阅复印与封存管理 126
第五章 各种医疗工作记录书写格式与要求 129
一、门诊病人就诊登记本 129
二、急诊（留观）病人就诊登记本 129
三、住院病人登记本 129
四、医技科室工作登记本 129
五、危重病例抢救登记本 129
六、临床医师交接班工作记录本 130
七、疑难危重病人讨论记录本 130
八、死亡病例讨论记录本 130
第六章 村卫生室医疗工作记录格式与要求 149
一、医疗工作记录 149
二、静脉输液医嘱卡 153
三、转诊记录卡 154
附录一 门诊病历 156
附录二 急诊（留观）病历 158