第一章 基本原则和相关依据 1
第二章 护理文书书写基本要求 2
第三章 护理文书表格及书写要求 3
第一节 入院告知书书写要求 3
附件1:入院告知书 4
附件2:精神疾病患者入院告知书 6
第二节 入院患者护理评估书写要求 8
附件1:入院患者护理评估 9
附件2:入院患者护理评估(中医) 11
附件3:精神疾病患者入院护理评估 13
第三节 三测单书写要求 15
附件1:三测单 17
附件2:三测单样表 18
第四节 临时医嘱单书写要求 19
附件1:临时医嘱单 20
附件2:临时医嘱单样表 21
第五节 长期医嘱单书写要求 22
附件1:长期医嘱单(序号式) 23
附件2:长期医嘱单(无序号式) 24
附件3:长期医嘱单样表 25
第六节 长期医嘱执行单书写要求 28
附件1:长期医嘱执行单(序号式) 29
附件2:长期医嘱执行单(表格式) 30
附件3:长期医嘱执行单(粘贴式) 31
附件4:执行卡(一) 32
附件5:执行卡(二) 33
第七节 手术护理记录书写要求 34
附件1:手术护理记录 35
附件2:手术护理记录样表 37
第八节 一般患者护理记录书写要求 39
附件1:一般患者护理记录 40
附件2:一般患者护理记录样表(中医) 41
附件3:护理记录(综合) 42
附件4:护理记录(综合)样表 43
第九节 危重患者护理记录书写要求 45
附件1:重症患者监护记录 47
附件2:危重患者护理记录 49
第十节 产科护理记录书写要求 50
附件1:产科护理记录(综合) 52
附件2:产前护理记录 53
附件3:产前护理记录样表 54
附件4:产时护理记录 55
附件5:产时护理记录样表 56
附件6:产程图 58
附件7:产程图样表 59
附件8:产后护理记录 60
附件9:产后护理记录样表 61
附件10:新生儿出生记录 63
附件11:新生儿护理记录 64
附件12:新生儿护理记录样表 65
第十一节 新生儿患者护理记录书写要求 68
附件:新生儿患者护理记录 70
第十二节 精神疾病患者护理记录书写要求 71
附件:精神疾病患者监护记录 73
第十三节 病室护理交班志填写说明 74
附件1:病室护理交班志封面 75
附件2:病室护理交班志 76
附件3:病室护理交班志样表 77
第四章 护理文书管理规定 78
第一节 值班、交接班制度 78
第二节 执行医嘱制度 79
第三节 查对制度 80
第四节 住院病历管理制度 80
第五节 护理文书质量评价标准 82
附件1:出院病历排列顺序 83
附件2:住院病历排列顺序 84
〔附〕相关文件汇编 85
附录一医疗事故处理条例 85
附录二医疗事故技术鉴定暂行办法 94
附录三医疗事故分级标准(试行) 100
附录四病历书写基本规范(试行) 108
附录五医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法 114
附录六医疗事故技术鉴定专家库学科专业组名录(试行) 115
附录七医疗机构病历管理规定 116
附录八重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定 118
附录九中华人民共和国护士管理办法 123