第一章 病案书写 1
第一节 病案书写的一般要求及注意点 1
第二节 住院期间病案书写的内容与要求 2
第三节 消化内科病历 11
第四节 呼吸内科病历 22
第五节 结核科病历 32
第六节 心血管内科病历 39
第七节 血液内科病历 50
第八节 内分泌内科病历 59
第九节 中医科病历 70
第十节 传染病科病历 84
第十一节 神经科病历 104
第十二节 精神科病历 124
第十三节 皮肤科病历 137
第十四节 儿科病历 146
第十五节 普通外科病历 162
包括手术记录及麻醉记录 162
第十六节 矫形外科病历 178
第十七节 胸部外科病历 189
第十八节 泌尿外科病历 200
附 肾移植外科病历 215
第十九节 神经外科病历 229
第二十节 整形外科病历 241
第二十一节 眼科病历 252
第二十二节 耳鼻咽喉科病历 268
第二十三节 口腔科病历 282
第二十四节 产科病历 296
第二十五节 妇科病历 308
第二十六节 病案首页、转院记录及死亡报告 320
第二章 各科会诊、诊断、治疗申请单及报告单 327
第一节 临床各科会诊记录 327
第二节 检验申请报告单 330
第三节 X线检查 339
第四节 心电图检查 342
第五节 脑电图检查 344
第六节 脑血流图检查 346
第七节 病理学检查 348
第八节 骨髓、淋巴结、肝、脾细胞学检查 352
第九节 物理治疗 354
第十节 超声检查 355
第十一节 放射性核素检查 357
第十二节 X线、镭及放射性核素治疗 359
第十三节 肺功能检查 360
附 血气分析报告单 360
第十四节 内窥镜检查 363
第十五节 CT检查 366
第三章 门诊记录 368
第一节 门诊病案记录内容及一般要求 368
第二节 门诊记录示范 370
一 内科门诊记录 370
二 中医科门诊记录 373
三 传染病科门诊记录 374
四 神经精神科门诊记录 376
五 皮肤科门诊记录 378
六 儿科门诊记录 379
七 普通外科门诊记录 382
八 胸部外科门诊记录 384
九 整形外科门诊记录 385
十 眼科门诊记录 386
十一 耳鼻咽喉科门诊记录 389
十二 口腔科门诊记录 392
十三 妇产科门诊记录 394
第三节 申请单 395
第四节 转诊单 395
第五节 诊断证明书 396
第六节 住院证 397
第七节 处方 398
第四章 护理记录 402
第一节 体温单 402
第二节 医嘱本 403
第三节 医嘱记录单 406
第四节 特别护理记录单 408
第五节 病室报告本 408
附一 中医护理记录内容与要求 410
附二 精神科护理记录内容与要求 413
中医处方记录单示范 413
第六节 护理病历 414
第五章 附录 426
附录一 病案保管使用与出入院病案排列次序 426
附录二 医疗统计专用名词的含义 430
附录三 处方用拉丁词缩写式 435
附录四 国际单位制与法定计量单位 437
附录五 《中华人民共和国药典》1985年版收载西药名称 446
附录六 1982年国家卫生部公布淘汰的127种药品 452
附录七 医疗护理记录中的常见错误 454
附录八 常见错别字 458
附录九 希腊字母、罗马数字、常见元素表 460