第一章 病历书写的基本规则和要求 1
第二章 病历书写的格式与内容 4
第一节门（急）诊病历格式与内容 4
一、门（急）诊病历书写的基本原则和要求 4
二、门（急）诊初诊病历 4
三、门（急）诊复诊病历 5
四、门（急）诊留院观察患者病历 6
第二节 住院病历格式与内容 6
一、入院病历 6
二、入院记录 13
三、再次入院病历（再入院记录） 15
四、24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录 15
第三章 各专科病历书写要求 16
第一节 呼吸内科 16
第二节 心血管内科 17
第三节 消化内科 18
第四节 肾脏内科 20
第五节 血液病科 22
第六节 内分泌科 23
第七节 风湿病科 25
第八节 神经内科 27
第九节 精神科 29
第十节 感染病科 34
第十一节 儿科 35
第十二节 普通外科 36
一、基本外科 36
二、腹部外科 38
第十三节 儿外专科（普外） 39
第十四节 神经外科 40
第十五节 心胸外科 41
第十六节 泌尿外科 42
第十七节 骨科 44
第十八节 烧伤科 50
第十九节 整形外科 51
第二十节 产科 52
第二十一节 妇科 53
第二十二节 眼科 55
第二十三节 耳鼻咽喉科 56
第二十四节 口腔科 59
一、口腔专科现病史 59
二、口腔颌面专科检查 63
第二十五节 皮肤性病科 65
第二十六节 肿瘤内科 67
第二十七节 肿瘤放射治疗科 68
第二十八节 介入放射科 69
第二十九节 康复医学科 70
第四章 中医、中西医结合病历书写格式与内容 72
第一节门（急）诊病历格式与内容 72
第二节 住院病历格式与内容 74
一、入院病历 74
二、入院记录 81
三、再次入院病历（再入院记录） 82
四、24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录 83
五、病程记录 83
第三节 中医各专科病历书写要点 84
一、肛肠科 84
二、外科 84
三、妇科 84
四、皮肤科 85
五、骨伤科 85
六、儿科 86
七、针灸科 87
八、推拿科 87
第四节 中医病历质量评定标准 87
一、门（急）诊病历质量评定标准 88
二、出院归档病历质量评定标准 89
第五节 中药处方书写规范及质量标准 92
第六节 各类病历表格记录式样 92
中医、中西医结合住院病案首页 93
入院病历 95
入院记录 99
内科入院记录 101
外科入院记录 105
儿科入院记录 108
推拿科入院记录 111
肛肠科入院记录 116
第五章 各种记录的书写要求 120
第一节 各种记录书写、修改的基本要求 120
第二节 医嘱记录 120
第三节 病程记录 122
一、首次病程记录 122
二、日常病程记录 122
第四节 上级医师查房记录 123
第五节 抢救记录 123
第六节 特殊诊疗记录 124
第七节 会诊申请及会诊记录 124
第八节 病例讨论记录 125
一、疑难危重病例讨论记录 125
二、手术前病例讨论记录 125
三、死亡病例讨论记录 126
第九节 病情阶段小结记录 126
第十节 术前小结 127
第十一节 手术记录 127
第十二节 术后病程记录 128
第十三节 麻醉记录 128
第十四节交（接）班记录 130
第十五节 转出（入）记录 130
第十六节 出院记录 131
第十七节 死亡记录 131
第十八节 医院感染调查记录 132
第六章 常用检查申请单、报告单书写要求 133
第一节 各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 133
第二节 检验申请单、报告单 134
第三节 放射摄片及放射透视检查申请单、报告单 135
第四节CT、MRI、DSA检查申请单、报告单 136
第五节 心电图及常用的电生理检查申请单、报告单 137
第六节 超声检查申请单、报告单 138
第七节 内腔镜检查申请单、报告单 139
第八节 核素扫描检查申请单、报告单 140
第九节ECT检查申请单、报告单 140
第十节 病理及尸体解剖检查申请单、报告单 141
第十一节 其他项目检查申请单、报告单 142
第七章 护理文书书写要求 144
第一节 护理文书书写基本原则 144
第二节 一般护理文书书写要求 145
一、体温单 145
二、医嘱执行记录 147
三、住院患者护理记录 148
四、危重患者护理记录 149
五、手术护理记录 150
第三节 专科护理文书书写要求 151
一、ICU护理记录 151
二、围手术期护理记录 152
三、儿科（新生儿）住院患者护理记录 153
四、新生儿危重患者护理记录 153
五、产科护理记录 154
六、中医住院患者护理记录 154
七、精神科住院患者护理记录 155
附1护理文书质量评定标准 157
附2护理文书质量评分表 158
第八章 病历管理 160
第一节 病历管理要求 160
一、门诊病历管理 160
二、住院现病历管理 160
三、归档病案管理 161
第二节 病历排列顺序 162
一、住院病历排列顺序 162
二、归档病历排列顺序 163
第三节 病历质量评定标准 164
一、出院归档病历质量评定标准 165
二、住院现病历质量评定操作细则（供参考） 167
三、门（急）诊病历质量评定标准 172
第九章 病历表格 173
第一节 病历表格印制规范 173
第二节 检验申请单、报告单印制规范 173
第三节 其他各种常用检查申请单、报告单印制规范 174
附1各类病历表格记录式样 175
住院病案首页 175
入院病历 177
入院记录 181
内科入院记录 183
心血管内科入院记录 188
神经内科入院记录 192
精神科入院记录 197
精神科体格检查表 201
儿科入院记录 202
新生儿科入院记录 205
外科入院记录 208
儿外科入院记录 211
神经外科入院记录 214
神经外科颅脑损伤入院记录 218
心脏外科入院记录 221
胸外科食管贲门疾病入院记录 225
胸外科呼吸系统疾病入院记录 228
泌尿外科入院记录 230
骨科入院记录 233
烧伤科入院记录 238
整形外科入院记录 241
生理产科入院记录 243
产科入院记录 245
妇科入院记录 247
眼科入院记录 249
耳鼻咽喉科入院记录 254
唇腭裂疾病入院记录 259
口腔颌面部肿瘤疾病入院记录 261
口腔颌面部神经性疾病入院记录 263
口腔颌面部感染疾病入院记录 264
口腔颌面部损伤疾病入院记录 265
涎腺疾病入院记录 266
康复医学科入院记录 267
急诊科入院记录（创伤类） 273
急诊科入院记录（非创伤类） 276
长期医嘱单 279
临时医嘱单 279
手术前小结 280
手术记录单 281
麻醉记录单 282
麻醉总结（科内存档） 283
出院记录 284
会诊单 285
医院感染调查表 286
体温单（范例）（插页） 287
长期医嘱执行单（记录式） 287
长期医嘱执行单（粘贴式）（范例） 288
住院患者护理记录（首页） 289
住院患者护理记录（续页） 290
围手术期护理记录（首页） 291
围手术期护理记录（续页） 292
危重患者护理记录 293
新生儿危重患者护理记录 294
手术护理记录 295
儿科（新生儿）住院患者护理记录（首页） 296
产科护理记录（首页） 297
中医住院患者护理记录（首页） 298
精神科住院患者护理记录（首页） 299
附2常用检查申请单、报告单式样 300
临检项目检验申请单 300
血常规分析报告单 301
体液检验报告单 301
血生化项目检验申请单 302
血生化检验报告单 302
免疫项目检验申请单 303
免疫检验报告单 303
微生物项目检验申请单 304
微生物检验报告单 304
血液学项目检验申请单 305
血液学检验报告单 305
骨髓涂片细胞分类检查申请单 306
骨髓细胞学检查报告单 307
血型检查申请单 308
临床输血申请单 308
配血输血记录单 309
电生理检查申请单 310
电生理检查报告单 310
心电图检查报告单 311
脑电图检查报告单 311
超声心动图报告单 312
彩色多普勒超声检查报告单 313
超声检查申请单 314
超声检查报告单 314
肝胆胰脾超声报告单 315
泌尿系超声报告单 315
妇产科超声报告单 316
血管超声报告单 316
内腔镜检查申请单 317
内腔镜检查报告单 317
X线检查申请单 318
X线检查报告单 318
放射透视检查单 319
CT检查申请单 320
CT检查报告单 321
MRI检查申请单 322
MRI检查报告单 323
ECT检查申请单 324
ECT检查报告单 325
病理检查申请单 326
病理报告单 327
核素检验申请单 328
核素检验报告单 328
委托尸体解剖申请单 329
尸体解剖诊断报告书（首页） 330
其他项目检查申请单 331
其他项目检查报告单 331
第十章 处方书写规范及质量标准 332
第一节 处方分类和处方内容 332
第二节 处方权限、限量 333
第三节 处方书写规定 333
第四节 合格处方的质量标准 334
附录 各种同意书、授权委托书式样 335
一、一般知情同意书 335
二、常规医疗同意书 335
三、急救中心（站）院前病情告知书 336
四、急救中心（站）院前院内交接记录单 337
五、患者授权委托书 337
六、未成年人就医委托书 338
七、拒绝医学治疗同意书（成年人） 339
八、住院病人外出请假申请单 340
九、入住重症监护室（ICU）告知书 340
十、院外专家会诊申请书 342
十一、病危通知书 342
十二、欠费通知书（一） 343
十三、欠费通知书（二） 343
十四、自动出院或转院同意书（成年人） 344
十五、出院通知书 345
十六、死亡通知书 345
十七、尸检意见书 346
十八、手术知情同意书 346
十九、麻醉和／或镇静麻醉知情同意书 348
二十、产科知情同意书 350
二十一、产科手术知情同意书 351
二十二、眼科植入手术治疗知情同意书 353
二十三、介入检查（手术）知情同意书 354
二十四、美容整形外科手术知情同意书 355
二十五、输注血液、血液制品知情同意书 357
二十六、有创性诊断、治疗操作（包括内、外科）同意书 358
二十七、内镜检查或介入治疗知情同意书 359
二十八、深静脉穿刺术知情同意书 360
二十九、口腔科治疗知情同意书 362
三十、施行高压氧治疗知情同意书 363
三十一、试用药品知情同意书 364
三十二、基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书 366
三十三、电休克治疗知情同意书 367
三十四、精神科封闭式病房住院治疗知情同意书 367
三十五、精神科开放式病房住院治疗知情同意书 368