第1章 概述 1
1.1 过程安全管理 2
1.1.1 识别过程安全管理体系中的不足 3
1.2 偏差正常化 4
1.3 应对策略 4
1.4 维护数据记录和健康的危机感 6
1.5 基于风险的过程安全 6
1.6 我们的目标读者 8
1.7 如何使用这本书 10
1.8 案例分析 发生在印度的有毒气体泄漏 10
第2章 事件机理 13
2.1 事故不只是简简单单地发生 13
2.2 事件模型 13
2.2.1 事故与灾难性事故的区别 14
2.2.2 瑞士奶酪事故模型 14
2.2.3 篝火事故类比模型 17
2.2.4 大坝类比模型 17
2.2.5 冰山类比模型 17
2.2.6 事件趋势和统计 19
2.2.7 根本原因分析 19
2.2.8 多根本原因理论 20
2.3 案例分析 中国苯工厂爆炸 20
第3章 领导力和文化 22
3.1 领导力如何影响文化？ 22
3.1.1 沟通 22
3.1.2 操作纪律 23
3.1.3 过程安全文化 23
3.1.4 过程安全与职业安全 24
3.2 与领导力和文化有关的预警信号 25
3.2.1 在安全操作范围之外运行是可接受的 25
3.2.2 工作职位和职责定义不明、令人费解，或者不明确 26
3.2.3 外部报怨投诉 27
3.2.4 员工疲劳的信号 27
3.2.5 混淆职业安全与过程安全的现象普遍存在 28
3.2.6 频繁的组织变更 28
3.2.7 生产目标与安全目标相冲突 29
3.2.8 过程安全预算被削减 29
3.2.9 管理层与工人沟通不畅 29
3.2.10 过程安全措施延期 30
3.2.11 管理层对过程安全的顾虑反应迟缓 30
3.2.12 有观点认为管理层就是充耳不闻 31
3.2.13 缺乏对现场管理人员的信任 31
3.2.14 员工意见调查显示出负面的反馈 31
3.2.15 领导层的行为暗示着公众声誉比过程安全更为重要 32
3.2.16 工作重点发生冲突 32
3.2.17 每个人都太忙了 33
3.2.18 频繁改变工作重点 33
3.2.19 员工与管理层就工作条件发生争执 34
3.2.20 与“追求结果”的行为相比，领导者显然更看重“忙于作业”的行为 34
3.2.21 管理人员行为不当 34
3.2.22 主管和领导者没有为在管理岗位任职做好正式准备 34
3.2.23 指令传递规则定义不清 35
3.2.24 员工不知道有标准或不遵守标准 35
3.2.25 组织内存在偏袒 36
3.2.26 高缺勤率 36
3.2.27 存在人员流动问题 36
3.2.28 不同班组的操作实践和方案各不相同 37
3.2.29 频繁的所有权变更 37
3.3 案例分析—美国“挑战者”号航天飞机爆炸 38
第4章 培训与胜任能力 40
4.1 什么是有效培训，如何衡量能力？ 40
4.1.1 培训的三种基本层次 41
4.1.2 能力评估 41
4.2 有关培训与能力的预警信号 42
4.2.1 缺乏对可能发生的灾难性事件及其特点的相关培训 42
4.2.2 对工艺操作的风险及相关材料培训力度不够 43
4.2.3 缺乏正规有效的培训计划 43
4.2.4 工厂化学工艺的培训力度不够 44
4.2.5 缺少对过程安全体系的正规培训 45
4.2.6 缺少说明每个员工能力水平的能力记录 46
4.2.7 缺少对具体工艺设备操作或维护的正规培训 46
4.2.8 经常出现明显的运行错误 46
4.2.9 当工艺波动或异常时出现混乱 47
4.2.10 工人们对工厂设备或程序不熟悉 47
4.2.11 频繁的工艺异常 48
4.2.12 培训计划被取消或延期 49
4.2.13 以“勾选”的心态执行程序 49
4.2.14 长期员工没有参加近期的培训 49
4.2.15 培训记录没有进行更新或不完整 50
4.2.16 默许较低的培训出勤率 50
4.2.17 培训材料不当或培训者能力不足 51
4.2.18 没有恰当使用或过度依赖基于计算机进行的在线培训 51
4.3 案例分析 澳大利亚天然气加工厂的蒸汽云爆炸事故 52
第5章 过程安全信息 54
5.1 危害识别和风险管理的关键信息 54
5.2 与过程安全信息相关的预警信号 55
5.2.1 P＆ID不能反映当前现场情况 56
5.2.2 不完整的安全系统文档 57
5.2.3 不完善的化学品危害文档 57
5.2.4 除P＆ID以外的过程安全信息文档精度和准确度差 58
5.2.5 不是最新的MSDS和设备数据表 58
5.2.6 不容易得到过程安全信息 59
5.2.7 不完整的电气／危险场所划分图 59
5.2.8 不标准的设备标识或挂牌 60
5.2.9 不一致的图纸格式和规范 61
5.2.10 过程安全信息文档控制问题 61
5.2.11 没有建立正式的过程安全信息的负责人 62
5.2.12 没有工艺报警管理系统 62
5.3 案例分析 英国间歇精馏釜火灾和爆炸 63
第6章 程序 65
6.1 安全和一致的操作 65
6.2 与程序有关的预警信号 66
6.2.1 没有包含所需设备的程序 67
6.2.2 没有包含操作安全限值的程序 67
6.2.3 操作工表现出对如何使用程序的陌生 68
6.2.4 大量的事件导致出现自动联锁停车 69
6.2.5 没有系统衡量程序是否执行 70
6.2.6 工厂的出入控制程序未一致地实施或强制执行 71
6.2.7 不充分的交接班沟通 72
6.2.8 低质量的交接班日志 72
6.2.9 容忍不遵守公司程序的行为 73
6.2.10 工作许可证的长期慢性问题 74
6.2.11 程序不充分或者质量差 75
6.2.12 没有体系来决定哪些活动需要书面程序 76
6.2.13 在程序编写和修改方面没有管理程序和设计指南 77
6.3 案例分析 乌克兰境内核电站熔化和爆炸 78
第7章 资产完整性 80
7.1 系统化的实施 80
7.2 涉及资产完整性的预警信号 81
7.2.1 已知防护措施受损，操作继续 82
7.2.2 设备检验过期 83
7.2.3 安全阀校验过期 83
7.2.4 没有正式的维护程序 84
7.2.5 存在运行到失效的理念 84
7.2.6 推迟维护计划直到下一个预算周期 85
7.2.7 减少预防性维修活动来节省开支 85
7.2.8 已损坏或有缺陷的设备未被标记并且仍在使用中 85
7.2.9 多次且重复出现的机械故障 86
7.2.10 设备腐蚀和磨损明显 86
7.2.11 泄漏频发 87
7.2.12 已安装的设备和硬件不符合工程实际需要 87
7.2.13 允许设备和硬件的不当使用 88
7.2.14 用消防水冷却工艺设备 88
7.2.15 警报和仪表管理存在的问题没有被彻底解决 89
7.2.16 旁路警报和安全系统 89
7.2.17 工艺在安全仪表系统停用的情况下运行，并且未进行风险评估和变更管理 90
7.2.18 关键的安全系统不能正常工作或没有经过测试 90
7.2.19 滋扰报警和联锁停车 90
7.2.20 在确立设备危险程度方面缺少实践 91
7.2.21 在运行的设备上进行作业 91
7.2.22 临时的或不合标准的维修普遍存在 92
7.2.23 预防性维护不连贯 92
7.2.24 设备维护记录不是最新的 93
7.2.25 维护计划系统长期存在问题 93
7.2.26 在设备缺陷管理方面没有正式的程序 93
7.2.27 维护工作没有彻底关闭 94
7.3 案例分析 美国炼油厂火灾 94
第8章 风险分析和变更管理 96
8.1 风险管理 96
8.1.1 危害识别和风险分析 96
8.1.2 危害和风险定义 96
8.1.3 变更管理 98
8.1.4 你在风险管理中的作用 99
8.2 风险分析和管理变更相关预警信号 99
8.2.1 过程危害分析实践不佳 100
8.2.2 应急备用系统未投用 100
8.2.3 过程危害分析行动项跟踪不到位 101
8.2.4 变更管理系统只用于重大变更 101
8.2.5 未关闭的变更管理积压 102
8.2.6 过度延迟变更管理行动项的关闭 102
8.2.7 组织变更不经过变更管理 102
8.2.8 运行计划经常改变或中断 103
8.2.9 进行风险评估用于支持已经做出的决定 103
8.2.10 一种我们从来都是这样做的意识 104
8.2.11 管理层不愿意考虑变更 104
8.2.12 变更管理项的审查和批准缺乏结构和严谨性 104
8.2.13 未能识别出操作偏离和发起变更管理 105
8.2.14 原始的设施设计用于当前的改造 105
8.2.15 临时变更转为永久性未经过变更管理 105
8.2.16 存在操作蠕变 106
8.2.17 不做过程危害分析再验证或再验证不完善 106
8.2.18 旁路仪表没有足够的变更管理 106
8.2.19 公司缺少或没有对可接受风险分级指导方法 107
8.2.20 风险登记准备不完善，不存在或不适用 107
8.2.21 工厂设施没有风险状况的基准 108
8.2.22 安保方案没有始终如一地实施 108
8.3 案例分析 环己烷爆炸（英国） 109
第9章 审核 113
9.1 有效的审核，支持卓越的运营 113
9.1.1 审核团队资质 113
9.1.2 内部审核和外部审核 114
9.1.3 审核程序 114
9.1.4 公布审核结果 115
9.2 与审核相关的预警信号 115
9.2.1 在随后的审核中出现重复性的问题 115
9.2.2 审核经常缺乏现场的确认 116
9.2.3 以前审核发现的问题仍然存在 116
9.2.4 审核没有与管理层讨论 117
9.2.5 检查或审核结果发现重大的问题 117
9.2.6 收到违法的罚款或传票 118
9.2.7 经常性的外部负面投诉 118
9.2.8 审核只聚焦好的消息 118
9.2.9 审核报告没有与所有受影响的人员沟通 119
9.2.10 公司的过程安全管理指导文件与工厂的资源和文化不匹配 119
9.3 案例分析 化学品仓库火灾（英国） 120
第10章 从经验中学习 121
10.1 持续改进的方法 121
10.1.1 事故调查 121
10.1.2 考核和指标 121
10.1.3 外部事故 122
10.1.4 管理评审和持续改进 122
10.2 从经验中学习的预警信号 122
10.2.1 未能从以前的事故中学习 123
10.2.2 经常发生泄漏或溢出 123
10.2.3 工艺过程频繁波动或产品不合格 124
10.2.4 承包商的较高事故率 125
10.2.5 仪表异常的读数没有被记录或调查 125
10.2.6 普遍和频繁的设备故障 126
10.2.7 事故趋势报告只反映了受伤事件或重大事故 126
10.2.8 未报告小事故 126
10.2.9 未报告未遂事件和不合规情况 127
10.2.10 停于表面的事故调查导致不正确的调查结果 127
10.2.11 事故报告对于影响轻描淡写 128
10.2.12 环保绩效不能符合法规或公司目标的要求 128
10.2.13 事故的趋势和模式很明显，但是没有被很好地跟踪或分析 129
10.2.14 安全系统经常被激活 129
10.3 案例分析 美国的哥伦比亚号航天飞机事故 130
第11章 物理的预警信号 132
11.1 每一天都至关重要，日常事务关系着安全 132
11.2 物理的预警信号 132
11.2.1 工人或社区抱怨有异常气味 133
11.2.2 设备或支撑结构有物理损坏 133
11.2.3 设备的振动超出可接受的程度 134
11.2.4 明显的泄漏或溢出 134
11.2.5 在建筑物内的平面上有粉尘堆积 135
11.2.6 劳保用品使用不正确，或不一致 136
11.2.7 安全设备缺失，或有缺陷 136
11.2.8 厂内的车辆行驶未加控制 136
11.2.9 存在开放的，并且未加控制的点火源 137
11.2.10 项目用的拖车靠近工艺装置 137
11.2.11 下水道和排淋堵塞 137
11.2.12 管理层和工人可以接受很差的现场内务清洁 138
11.2.13 永久的和临时的工作平台没有保护或监管 138
11.2.14 打开的电器柜或电线护管 138
11.2.15 在工艺建筑的内墙和天花板上出现冷凝水 138
11.2.16 螺丝松动，设备的一些部件没有固定好 139
11.3 案例分析 美国树脂工厂的粉尘爆炸 139
第12章 行动号召 141
12.1 对每个预警信号现在所能采取的行动 142
12.1.1 员工定期参与预警信号分析 142
12.1.2 使用预警信号作为后续程安全审核的一部分 142
12.2 考虑严格执行和跟进的简单计划 143
12.2.1 开展初始的预警信号调查 143
12.2.2 在你的管理系统中建立预警信号分析 143
12.2.3 使用新的系统并跟踪相关涉及的作业活动 144
12.2.4 在下次的合规性评审中评估有效性 144
12.2.5 对预警信号复发保持警惕 145
12.3 付诸思考 145
12.3.1 高层经理 146
12.3.2 经理 146
12.3.3 主管 146
12.3.4 使用事故预警信号对班组长进行培训 147
12.3.5 所有员工 147
12.4 摘要 148
12.5 案例分析 发生在北海的石油钻井平台爆炸和火灾事故 148
附录A 事故预警信号的自我评价工具 151
附录B 灾难性事故的预警信号列表 155
附录C 参考文献和适用法规 160
附录D 简称和缩写 167
附录E 术语 168