第1章 医院QSHE管理手册说明 1
1.1 医院QSHE管理手册的适用范围 1
1.2 医院QSHE管理手册编写参考标准 1
1.3 医院QSHE管理手册的编写 1
1.4 医院QSHE管理手册的日常管理、更改和换版 1
第2章 医院QSHE管理组织机构和权责 3
2.1 医院QSHE管理机构 3
2.2 医院QSHE管理委员会及其分会组成 4
2.3 医院QSHE管理权责 5
第3章 医院QSHE管理计划 7
3.1 计划的范围 7
3.2 医院承诺 7
3.3 管理措施 7
3.4 管理方法 8
3.5 管理目标 8
3.6 管理信息的收集和报告 8
3.7 管理的培训和指导 8
3.8 风险评估和危险因素定期调查的职责 9
3.9 相关及支持性的文件 9
3.10 声明及授权 9
第4章 事故事件管理程序 10
4.1 程序适用范围 10
4.2 责任人员 10
4.3 基本概念 10
4.4 一般事故事件的报告程序 12
4.5 病人、探视人员事件报告程序 12
4.6 学生事件报告程序 12
4.7 个人物品丢失的事件报告程序 13
4.8 暴力事件报告程序 13
4.9 事故调查程序 13
4.10 员工事件、职业暴露报告表及填写说明 13
4.11 管理人员的事故事件调查报告表及填写说明 15
4.12 事故调查程序 17
4.13 医院管理人员事故调查培训管理程序 19
第5章 风险管理基础和计划 24
5.1 风险管理定义 24
5.2 风险管理工具 24
5.3 医院员工事故 24
5.4 对风险管理人员要求 24
5.5 风险管理计划 25
第6章 风险管理程序 27
6.1 目的 27
6.2 适用范围 27
6.3 风险管理程序政策 27
6.4 保护医院的财产和声誉 27
6.5 风险管理程序的范围 28
6.6 资料管理 29
6.7 减少事件发生率的措施 30
6.8 事件报告和调查原则 32
6.9 风险管理职责 32
6.10 专业评审 33
6.11 报告 34
6.12 风险管理程序的责任部门 34
6.13 风险管理程序的审批 34
6.14 风险检查评估表 34
6.15 与病人年龄相关风险控制 38
6.16 病人诊治区域内移动电话使用控制 38
6.17 禁烟管理程序 38
6.18 医院探视管理 39
6.19 员工更衣柜管理 40
6.20 驾驶安全管理 41
第7章 员工健康管理 44
7.1 员工健康服务信息 44
7.2 员工健康医疗档案管理 44
7.3 员工体检管理 45
7.4 员工职业伤害及疾病管理 46
7.5 员工传染病管理 47
7.6 传染病暴露报告指南 49
7.7 员工传染病暴露的管理程序 49
7.8 员工传染病暴露的工作任务限制 50
7.9 员工结核病管理 52
7.10 员工血液和体液暴露控制计划 53
7.11 附录：员工健康管理的风险评估 54
第8章 应急管理 57
8.1 应急管理计划 57
8.2 医院灾难计划：化学事故应急措施 61
8.3 医院灾难计划：生物危险应急措施 65
8.4 整体应急预案 71
第9章 设备安全使用管理 73
9.1 设备管理计划 73
9.2 设备风险管理程序 75
9.3 报告表格的类别 78
9.4 设备培训信息表 78
9.5 设备安全管理参考资料及查阅地点 79
9.6 1类设备个人培训和能力确认记录填写说明 80
9.7 2类设备个人培训和能力确认记录填写说明 81
9.8 设备培训和能力考核记录（1类设备） 82
9.9 设备培训和能力考核记录（2类设备） 83
9.10 设备使用能力评估（月） 83
9.11 设备使用能力评估表（月）填写说明 83
9.12 设备使用能力评估示范 84
9.13 设备能力评估表（月）类别选择 85
9.14 疑似设备滥用 85
9.15 疑似操作人员错误 86
9.16 设备使用能力（月）评估表的报告流程 87
9.17 设备培训文件管理 87
9.18 各类设备表范例 87
9.19 特殊设备分类决策流程 88
9.20 医疗器械及设备安全管理制度 88
9.21 医疗器械及设备吊扣管理 89
9.22 设备风险分类流程 90
9.23 病人自备医疗设备和电子器具使用管理 91
第10章 消防安全管理 93
10.1 消防安全管理计划 93
10.2 临时消防安全措施 95
10.3 消防训练评估 98
10.4 火警管理 100
10.5 消防安全材料采购管理 102
10.6 医院建设需要遵守的消防法规 102
第11章 化学物质安全管理 103
11.1 危险化学物质沟通计划 103
11.2 化学健康计划 105
11.3 危险药物管理 108
11.4 戊二醛暴露管理计划 115
11.5 甲醛暴露管理计划 116
11.6 环氧乙烷暴露管理计划 116
11.7 化学通风柜管理程序 116
第12章 危险物质、废物管理计划 121
12.1 危险物质、废物管理计划 121
12.2 危险物质、废物管理目标概述 123
12.3 危险废物和混合废物处理 126
12.4 化学物质溅洒管理程序 128
12.5 水银溅洒和环氧乙烷泄漏处理程序 128
12.6 化疗制剂（细胞毒性药物）溅洒处理程序 129
12.7 放射物质溅洒处理程序 129
12.8 危险物质运输管理 130
第13章 个人防护装备管理计划 132
13.1 医院岗位危险及防护装备评估 132
13.2 呼吸面罩防护管理 133
13.3 动力性空气纯化呼吸面罩管理 138
13.4 听力保护管理计划 141
第14章 感染预防和控制 143
14.1 感染预防和控制管理计划 143
14.2 感染控制委员会 146
14.3 医院感染控制措施 147
14.4 感染控制标准和基于传染方式的预防措施 149
14.5 手卫生管理 154
14.6 法定报告传染病管理 156
14.7 传染病紧急应对管理 157
14.8 医院感染暴发调查 159
14.9 医院批准的消毒剂管理 161
14.10 洗涤管理程序 161
14.11 病房感染控制程序 162
14.12 与医院基建有关的院内感染控制 163
14.13 基建项目感染控制风险评估 164
14.14 病人自带食物管理 167
14.15 结核暴露控制计划 168
14.16 传染性非典型肺炎防治管理 176
14.17 其他传染病暴露控制计划（略） 177
14.18 动物探视管理 177
14.19 血源性病原体暴露控制计划 177
14.20 医院生物恐怖事件预案 183
14.21 生物恐怖炭疽杆菌生物资料 192
14.22 生物恐怖肉毒杆菌生物资料 195
第15章 放射安全管理 198
15.1 放射安全紧急事件处理程序 198
15.2 放射安全管理组织及职责 199
15.3 放射性物质使用管理程序 201
15.4 临床应用放射性物质的培训和经验标准 218
第16章 有关设备维修维护的安全管理 229
16.1 能量风险控制 229
16.2 拆除加锁装置警示标记装置记录 233
16.3 医院加锁装置警示标记管理程序 234
16.4 医院限制区域进入管理计划 235
16.5 进入限制空间的培训 238
16.6 医院对合同方的安全管理 239
16.7 医院跌落保护管理计划 244
第17章 安保管理 258
17.1 安保管理计划 258
17.2 婴儿、儿童拐骗预防计划 259
17.3 人质事件 262
17.4 炸弹威胁处理程序 264
17.5 工作场所暴力预防 265
17.6 凶器的控制 270
17.7 可疑包裹及信件处理程序 271
第18章 医院公共设施管理 273
18.1 医院公共设施系统管理计划 273
18.2 设施故障管理职责 276
第19章 医院基建工作感染控制 278
19.1 医院基建工作感染控制指南 278
19.2 医院基建感染控制危险评估 279