第一篇 基础篇 3
第一章 慢病管理理论与概述 3
第一节 慢病管理的由来 3
一、慢性疾病的概念 3
二、慢病管理的概念 3
三、慢病管理的由来 4
第二节 慢病管理的核心意义 5
第三节 慢病管理团队的构建和管理架构 7
一、慢病管理团队的构建 7
二、慢病管理架构 8
第四节 慢病管理场地要求 10
一、大型慢病管理中心 10
二、依托社区为主的慢病管理 10
三、网络慢病管理中心 11
第二章 信息登记与硬件建设 12
第一节 慢性疾病患者信息登记管理的基本要求 12
一、基本概念 12
二、目的和意义 12
三、基本内容 13
四、基本要求 13
第二节 信息登记的基本流程 14
一、填写说明 14
二、档案编码方法 15
三、档案整理 16
第三节 信息登记的相关硬件建设 16
一、档案室设施建设的基本原则 17
二、档案室的建设 17
第四节 知情同意的重要性与规范语言的使用 18
一、知情同意的概念 18
二、知情同意的现实意义 18
三、知情同意规范语言的使用 19
第三章 随访与软件和硬件建设 20
第一节 慢性疾病患者随访的基本要求 20
一、随访的分类 20
二、随访的基本要求 21
第二节 慢性疾病患者随访基本流程 23
一、首次随访 23
二、规律随访 24
第三节 随访的相关硬件和软件建设 24
一、随访的硬件建设 25
二、随访的软件建设 25
第四节 慢性疾病患者随访的沟通技巧与规范语言使用 27
一、慢病患者随访的原则 27
二、慢病患者随访的方式 27
三、慢病患者随访的沟通技巧 28
四、慢病随访规范语言的使用 31
第四章 培训与健康教育 33
第一节 慢病健康教育基本要求 33
一、健康教育 33
二、健康教育对象 35
三、健康教育团队 36
四、健康教育内容 37
五、健康教育途径 38
第二节 健康教育流程图及说明 39
一、健康教育需求的评估 40
二、制订健康教育计划 41
三、提供健康教育资料 42
四、设置健康教育宣传栏 42
五、开展健康义诊咨询活动 42
六、举办健康知识讲座 42
七、开展个体化健康教育 43
第三节 健康教育处方在慢病管理中的运用 43
一、健康教育处方 43
二、健康教育处方的原则 44
三、实施健康宣教处方流程 45
第四节 慢病教育效果的反馈与评估 46
一、评价内容 46
二、评价方式 46
三、效果评价参考表格 47
第五节 健康教育的沟通技巧 48
一、健康教育遵循的原则 48
二、健康教育的方式 50
三、健康教育的沟通技巧 55
第五章 患者检测与评估 56
第一节 疾病的检测与评估 56
一、慢性疾病的检测 56
二、慢性疾病的评估 56
第二节 慢性疾病患者营养评估基本流程 57
一、询问患者的疾病史和膳食史 58
二、测量和检查患者的体格 58
第三节 慢性病患者心理评估流程 64
一、慢性病的心理病因学研究 64
二、慢性病心理评估的概述 65
三、心理评估流程 66
第四节 慢性疾病中医体质评估基本流程 68
一、中医体质的概述 68
二、中医体质评估 70
第五节 慢性疾病患者评估的沟通技巧 74
一、慢病患者评估的原则 74
二、慢病患者评估的沟通技巧 74
第二篇 提高篇 79
第六章 质量评价与反馈 79
第一节 质量评价与反馈的基本要求 79
一、概念及目的 79
二、原则 79
三、基本要求 83
第二节 质量评价与反馈的基本流程 83
一、质量管理方法 83
二、质量管理评价的工作与方法 84
第三节 问题的发现与解决 90
一、发现问题 90
二、解决问题 91
第七章 慢病管理推广与社区延伸 92
第一节 三甲医院慢病管理模式 92
一、慢病管理团队 92
二、慢病管理的临床路径 93
三、患者教育与支持 93
四、完善的服务流程 93
第二节 三甲医院慢病管理向社区的推广及延伸 94
一、社区卫生服务机构是开展慢病管理的重要场所 94
二、稳定的慢病管理团队是开展慢病管理的基础 95
三、三甲医院对社区医院慢病管理的支持 95
第三节 三甲医院和社区医院的双向转诊 96
一、三甲医院和社区医院是基础 96
二、双向转诊的途径 97
三、双向转诊的制度保障 98
第八章 数据管理的过程 99
一、数据采集 100
二、数据记录 101
三、数据存储 101
第九章 慢病管理与临床科研 102
第一节 临床科研课题执行的基本要求 102
一、研究人员的培训 102
二、研究过程中的质量控制和质量保障 102
三、建立良好的医患关系 103
四、数据的收集和管理 103
五、档案保存与管理 103
六、知情同意 103
七、随访 104
八、临床试验用药管理 105
第二节 慢病管理中执行临床科研课题的优势 105
一、提高知情同意效率 105
二、提高受试者招募效率 106
三、提高患者入组率 106
四、便于实施临床试验 107
五、建立更加完善的随访机制，提高随访率 107
六、完善患者诊疗信息 108
七、验证和提高数据质量 108
八、实现数据实时共享和数据的再利用 108
第三节 临床科研一体化在慢病管理中的体现 109
一、一体化的概念 109
二、临床医疗功能的拓展 109
三、临床科研功能的提升 109
四、疾病管理功能的体现 110
第三篇 实践篇 113
第十章 高血压病患者的慢病管理 113
第一节 高血压病患者慢病管理基本流程 113
一、评估 113
二、签署知情同意书 113
三、纳入高血压病慢病管理系统 114
四、定期复诊并参加各种健康宣教讲座等活动 114
五、病情变化时可随时联系高血压病慢性门诊随访电话，及时安排就诊 114
第二节 高血压病患者健康教育要点 114
一、高血压健康教育的方式 115
二、高血压病健康教育的内容及要点 116
第三节 中医适宜技术 127
一、根据中医体质辨证施膳食 127
二、中医辨证分型 128
三、中医辨证施治 129
四、修身与运动 130
五、中医特色治疗 131
第十一章 糖尿病患者的慢病管理 133
第一节 糖尿病患者慢病管理基本流程 133
第二节 糖尿病患者健康教育要点 135
一、糖尿病健康教育的方式 135
二、糖尿病健康教育的内容及要点 137
第三节 中医适宜技术 142
一、根据中医体质辨证施膳食 142
二、推荐的运动导引方法 144
三、中医特色治疗 144
四、中药丹参离子导入 146
五、中医辨证针灸治疗糖尿病肥胖患者 146
第十二章 慢性肾脏病患者的慢病管理 148
第一节 慢性肾脏病患者慢病管理基本流程 148
一、拟定纳入排除标准 149
二、分层管理标准 149
三、循环内管理流程 149
四、循环转组标准 151
五、结案标准 151
六、重新纳入 152
第二节 慢性肾脏病患者健康教育要点 152
一、健康教育原则 152
二、营养健康教育要点举例 153
第三节 中医适宜技术 155
一、根据不同分期给予中医药膳 155
二、推荐的运动导引方法 156
三、中医特色治疗 156
第十三章 中风患者的慢病管理 158
第一节 中风患者慢病管理基本流程 158
一、在患者充分知情和自愿基础上纳入慢病管理 159
二、中风患者档案建立和资料采集 159
三、患者的分层管理 160
四、管理方案 161
第二节 中风患者健康教育要点 161
一、中风高危因素的管理 161
二、常见症状的管理 163
三、常见并发症的管理 168
四、常用药物的管理 170
第三节 中风患者居家布置和居家照护 171
一、家居布置 171
二、家中康复 176
第四节 中风中医适宜技术 195
一、中药外洗 195
二、中药药枕 195
三、通腑醒神液保留灌肠 196