第一章 护理质量管理制度 1
一、护理质量管理组织机构 1
二、护理质量奖惩制度 1
三、护士准入制度管理办法 2
四、关于修订护理规章制度等相关文件的规定 3
五、主管护理院长—护理部工作联席会议制度 3
六、护理部与各职能部门沟通制度 4
七、电话回访制度 5
八、护理投诉管理制度 5
九、护士长夜查房管理制度 6
十、专项护理质量管理制度 6
十一、护理质量考核评价制度 7
十二、冰箱管理制度 8
十三、冰箱内管理细则 10
十四、手电筒管理制度 10
十五、急救药品管理制度 10
十六、抢救车管理制度 11
十七、护士管理制度 11
十八、护士长调配护理人员管理规定 12
十九、关于护理费、月结费等管理的有关规定 12
二十、患者出院指导制度 13
二十一、护理健康指导制度 14
二十二、体温表、标本盒、服药杯、床帘、窗帘消毒管理制度 15
二十三、抗肿瘤药物防护管理制度 15
二十四、抗肿瘤药物渗漏报告制度 17
二十五、护理人力资源调配制度 19
二十六、患者告知制度 19
二十七、紧急情况下护理人员调配制度 20
二十八、护理人员排班制度 21
二十九、护理人员职业防护制度 22
三十、护理文书书写管理制度 22
三十一、各种引流管标识的规定 23
三十二、医疗废物管理规定 23
三十三、新药使用规定 24
三十四、中长期、短期和特殊情况下的排班规定 24
三十五、护士长请假管理规定 25
三十六、护士医疗保健服务相关规定 26
第二章 护理质量管理工作职责 27
一、各级护理质量管理组工作职责 27
二、护理质量管理委员会工作职责 28
三、护理部主任职责 29
四、护理部副主任职责 29
五、护理质量管理科科长职责 30
六、护理质量管理科副科长职责 30
七、临床护理教学管理科科长职责 31
八、临床护理教学管理科副科长职责 32
九、临床护理教学管理科干事职责 32
十、护理部干事职责 33
十一、片区护士长职责 33
十二、病房护士长职责 34
十三、主任护师职责 34
十四、副主任护师职责 35
十五、主管护师职责 36
十六、护师职责 36
十七、护士职责 37
十八、重点科室质量控制组工作职责 37
十九、护理会诊人员会诊制度 38
二十、病房管理质量控制组工作职责 38
二十一、护理技术操作组工作职责 38
二十二、优质护理、分级护理管理组工作职责 39
二十三、优质护理、危重患者护理质量控制组工作职责 39
二十四、护理文书管理组工作职责 39
二十五、护理信息管理组工作职责 40
二十六、护理质量敏感性指标控制组工作职责 40
二十七、急救药品、物品质量控制组工作职责 40
二十八、静脉治疗小组工作职责 41
二十九、医院感染管理质量控制组工作职责 42
第三章 护理质量工作标准与流程 43
一、护理部主任工作标准 43
二、护理部副主任工作标准 43
三、护理质量管理科科长工作标准 44
四、护理质量管理科副科长工作标准 44
五、临床护理教学管理科科长工作标准 45
六、临床护理教学管理科副科长工作标准 47
七、护理部干事工作标准 48
八、片区护士长工作标准 48
九、病房护士长工作标准 49
十、主任护师工作标准 50
十一、副主任护师工作标准 51
十二、主管护师工作标准 51
十三、护师工作标准 52
十四、护士工作标准 53
十五、护理部主任考核标准 54
十六、护理部副主任考核标准 55
十七、护理质量管理科科长考核标准 56
十八、护理质量管理科副科长考核标准 57
十九、临床护理教学管理科科长考核标准 58
二十、临床护理教学管理科副科长考核标准 59
二十一、片区护士长考核标准 60
二十二、病房护士长考核标准 61
二十三、护理部干事考核标准 62
二十四、主任护师考核标准 63
二十五、副主任护师考核标准 64
二十六、主管护师考核标准 65
二十七、护师考核标准 66
二十八、护士考核标准 67
二十九、优秀护士长评选标准 68
三十、患者满意护士长评选标准 68
三十一、优秀护士评选标准 69
三十二、护理健康宣传教育质量考核评分标准 69
三十三、护理人员会诊资质标准 70
三十四、护士绩效考核表 71
三十五、护士长绩效考核评分表 73
三十六、护士绩效考核评分表 75
三十七、5年以下护士临床培训要求及考核工作量化表 76
三十八、5年以上护士临床培训要求及考核工作量化表 78
三十九、护理部“零容忍”管理规定 79
四十、“零容忍”护理质量考核评分标准 80
四十一、发生HIV职业暴露后应急处理的规定 82
四十二、围手术期护理评估制度 83
四十三、围手术期患者心理疏导制度 83
四十四、围手术期病房护理工作流程 84
四十五、围手术期护理应急预案及处理工作流程 85
四十六、围手术期护理质量评价标准及考评细则 87
四十七、入院护理质量标准及评价方法 89
四十八、出院护理质量标准及评价方法 90
四十九、封存反应标本的应急预案及处理流程 91
五十、紧急情况下应急预案报告流程 93
五十一、紧急情况下应急预案护理人员调配流程 94
五十二、跌倒／坠床伤情认定及处理流程 95
五十三、体温表、标本盒、服药杯、床帘、窗帘消毒流程 95
五十四、化疗护理工作流程 97
五十五、护理突发事件上报流程 98
五十六、患者床旁交接班标准与流程 99
五十七、护理信息系统故障应急预案及处理流程 100
五十八、危重患者交接班流程 102
五十九、护理规章制度等相关文件修订流程 103
第四章 优质护理服务管理制度 104
一、护理部主任贴近临床工作措施 104
二、优质护理服务管理制度 104
三、优质护理服务走动式管理制度 105
四、优质护理服务目标与内涵 107
五、优质护理扁平化组织管理结构 107
六、“优质护理服务示范病房”责任护士工作职责及标准 108
七、优质护理服务规范—责任护士护理质量评价标准 109
八、优质护理服务规范—责任护士检查表 111
九、优质护理服务规范—病房护士长工作流程及标准 111
十、优质护理服务规范—病房责任护士工作流程及标准 113
十一、优质护理服务规范—病房考核标准 114
十二、优质护理服务规范—基础护理服务工作规范 115
十三、推广“优质护理服务”护理保障中心工作职责 125
十四、推广“优质护理服务”财务科工作职责 125
十五、推广“优质护理服务”人事处工作职责 126
十六、推广“优质护理服务”消毒供应中心工作职责 126
十七、推广“优质护理服务”药品管理制度 127
十八、推广“优质护理服务”药房取药系统优化流程管理制度 128
十九、推广“优质护理服务”担架队工作制度 129
第五章 护理安全管理制度 132
一、护理安全管理委员会组织结构 132
二、护理安全管理委员会职责 132
三、护理安全管理规定 133
四、护理安全管理委员会工作流程 141
五、护理安全监控制度 142
六、护理安全管理制度 142
七、病房安全管理制度 143
八、跌倒、坠床管理制度 143
九、跌倒、坠床报告制度 144
十、PICC会诊制度 145
十一、PICC抢救制度 145
十二、PICC不良事件登记报告制度 146
十三、PICC置管室和换药室的消毒隔离制度 146
十四、手卫生管理制度 147
十五、导管风险评估及报告制度 147
十六、约束带管理制度 148
十七、化验标本采集与运送规范 148
十八、护理人员配置化疗药物防范措施 149
十九、护理人员处理锐器防范措施 150
二十、护理不良事件防范措施 151
二十一、患者跌倒、坠床防范措施 152
第六章 护理不良事件管理制度 153
一、护理不良事件管理制度 153
二、护理不良事件主动报告制度 153
三、护理不良事件登记报告制度 154
四、护理不良事件非惩罚性上报制度及激励机制 155
五、护理不良事件上报填写标准 157
六、护理不良事件整改标准 157
七、导管滑脱管理制度 158
八、住院患者管路滑脱危险因素评估表 158
九、压疮风险评估及报告制度 159
十、压疮风险评估规范 160
十一、压疮预防规范 161
十二、压疮护理规范 162
第七章 特殊、危重患者护理管理制度 166
一、特殊、疑难、危重患者护理管理制度 166
二、特殊、疑难、危重患者护理会诊制度 167
三、危重患者陪送、陪检制度 168
四、特殊、疑难、危重、死亡病人讨论制度 168
五、危重患者管理制度 169
六、危重患者护理常规 170
七、危重患者护理查房制度 171
八、生活不能自理患者护理管理制度 172
第八章 重点环节管理制度与流程 173
一、电子医嘱执行制度及操作流程 173
二、患者身份识别制度及流程 174
三、手腕带使用管理制度及流程 175
四、手术室患者手术中管理制度及流程 176
五、手术室患者手术后管理制度及流程 179
六、患者关键流程转运交接制度及流程 180
七、急诊抢救室患者转运交接制度及流程 181
八、急诊与病房患者转运交接制度及流程 183
九、急诊与手术室患者转运交接制度及流程 185
十、急诊与ICU患者转运交接制度及流程 186
十一、ICU与病房患者转运交接制度及流程 187
十二、ICU与手术室患者转运交接制度及流程 188
十三、手术（麻醉）与病房患者转运交接制度及流程 189
十四、手术（麻醉）与ICU患者转运交接制度及流程 190
十五、产科病房与产房患者转运交接制度及流程 191
十六、产房母婴与病房转运交接制度及流程 193
十七、接送手术病人管理制度及流程 194
十八、患者转科制度 195
十九、患者入院制度 196
二十、患者住院制度 196
二十一、患者陪护制度 197
二十二、探视制度 198
二十三、保护患者隐私制度 198
二十四、住院特殊帮扶制度 199
二十五、患者转院制度 199
二十六、患者出院制度 200
二十七、特殊药品（重点药物）管理制度 200
二十八、青霉素注射管理制度 201
二十九、常用仪器、设备和抢救物品的使用制度 202
三十、化疗药物注射管理制度 202
三十一、输血反应报告制度 203
三十二、患者术前护理评估 203
三十三、输血技术操作规范 204
三十四、输血器使用规定 205
三十五、密闭式输血管理制度及流程 205
三十六、胰岛素使用安全预案及流程 209
三十七、手术室患者手术安全护理预案及流程 211
三十八、手术室患者术前管理预案 233
三十九、手术部位确认安全预案及流程 236
四十、病区患者手术安全护理管理预案及流程 237
四十一、婴儿识别安全预案及流程 239
四十二、患者转运安全预案及流程 240
四十三、住院患者转院流程 241
四十四、病房之间危重患者转运交接流程 242
四十五、病房与手术室（麻醉）转运交接流程 243
四十六、安全用药管理流程 244
四十七、药物过敏护理应急处理流程 245
四十八、常用仪器、设备和抢救物品的使用流程 247
四十九、输血器使用流程 247
五十、细胞毒性药物使用安全路径 248
五十一、扩血管药物使用安全路径及流程 249
第九章 护理风险控制预案与流程 250
一、护理安全监控预案及流程 250
二、护理安全监控预案（护理单元）及流程 252
三、危重患者处理应急预案及流程 254
四、“T”管引流安全护理预案及处理流程 255
五、气管切开护理安全预案及处理流程 257
六、气管导管滑脱应急预案及处理流程 259
七、留置尿管的安全护理预案及处理流程 261
八、留置胃管的安全护理预案及处理流程 262
九、输血反应护理应急预案与处理流程 264
十、输液反应护理应急预案及处理流程 265
十一、脑室、硬膜外、硬膜下引流安全预案及处理流程 265
十二、胸腔引流护理防范护理预案及处理流程 268
十三、窒息护理防范护理预案及处理流程 270
十四、坠积性肺炎护理防范护理预案及处理流程 271
十五、住院患者烫伤的应急预案及处理流程 272
十六、深静脉置管的安全护理预案及处理流程：经外周静脉穿刺中心静脉置管 273
十七、跌倒、坠床防范预案及处理流程 275
十八、导管滑脱防范预案及处理流程 276
十九、患者发生躁动时应急预案与处理流程 278
二十、灾害救治护理应急预案及处理流程 278
二十一、患者有自杀倾向时应急预案及处理流程 286
二十二、患者自杀后的应急预案及处理流程 286
二十三、误用药物应急预案及处理流程 287
二十四、患者猝死应急预案及处理流程 289
二十五、患者外出或外出不归应急预案及处理流程 290
二十六、患者误吸应急预案及处理流程 292
二十七、突发火灾应急预案及处理流程 293
二十八、意外停电应急预案及处理流程 294
二十九、停水的应急预案及处理流程 295
三十、意外停蒸汽应急预案及处理流程 296
三十一、意外泛水应急预案及处理流程 297
三十二、突发群体事件应急处理流程 297
三十三、多发性创伤应急预案及处理流程（突发重大交通事故） 298
三十四、患者失窃的应急预案及处理流程 299
三十五、医嘱查对处理流程 300
三十六、意外跌倒、坠床应急处理流程 301
三十七、压疮预防监控处理流程 302
三十八、压疮治疗监控处理流程 303
三十九、危重患者处理流程 304
四十、生活不能自理患者处理流程 305
四十一、输液安全流程 306
四十二、危急值报告与处理流程 307
四十三、导管监控流程 308