第一部分 门（急）诊病历基本规范 3
一、门（急）诊病历基本要求 3
二、门（急）诊病历书写基本内容、格式及说明 4
（一）封面格式及说明 4
（二）封二“就诊须知”内容及说明 6
（三）首页格式及说明 8
（四）续页格式及说明 10
（五）贴特殊检查、常规检查报告单页格式及说明 12
（六）抢救患者病历记录说明 14
（七）死亡患者病历记录说明 14
（八）封底 15
第二部分 处方基本规范 19
一、处方基本要求 19
二、处方格式及说明 19
三、处方范本及说明 26
第三部分 住院病历基本规范 35
一、住院病历基本要求 35
二、住院病历格式及说明 37
（一）住院病案首页格式及说明 37
（二）住院志格式及说明 39
1.手术科室住院志格式 39
2.非手术科室住院志格式 45
3.手术科室和非手术科室住院志说明 52
4.24小时内入出院记录格式及说明 54
5.24小时内入院死亡记录格式及说明 56
（三）病程记录格式及说明 58
1.首次病程记录格式及说明 59
2.日常病程记录内容及说明 60
3.上级医师查房记录内容及说明 61
4.疑难病例讨论记录内容及说明 62
5.交（接）班记录内容及说明 63
6.转科记录内容及说明 64
7.阶段小结内容及说明 65
8.抢救记录格式及说明 66
9.会诊记录单格式及说明 67
10.术前小结格式及说明 68
11.术前讨论记录格式及说明 69
12.麻醉术前访视单格式及说明 70
13.麻醉记录单格式及说明 71
14.麻醉记录格式及说明 73
15.手术记录格式及说明 75
16.手术护理记录单格式及说明 76
17.术后首次病程记录内容及说明 79
（四）授权委托书格式及说明 80
（五）常用知情同意书格式及说明 82
1.治疗方案知情同意书 82
2.特殊检查（治疗）知情同意书 83
3.输血治疗同意书 85
4.手术知情同意书 87
5.麻醉知情同意书 89
6.说明 91
（六）出院记录格式及说明 92
（七）死亡记录格式及说明 94
（八）死亡病例讨论记录格式及说明 96
（九）长期医嘱格式及说明 97
（十）临时医嘱格式及说明 98
（十一）病检报告单格式及说明 101
（十二）化验单（检验报告单）格式及说明 102
1.贴特殊检查报告单格式 102
2.贴常规检验报告单格式 103
3.说明 104
（十三）体温单格式及说明 105
（十四）住院病人首次护理评估单及说明 107
（十五）护理记录单格式及说明 110
（十六）患者住院须知基本内容及说明 114
第四部分 专科病历基本规范 119
一、专科住院志格式 119
儿内科住院志 119
儿外科住院志 125
新生儿科住院志 131
肿瘤科住院志 136
鼻咽肿瘤住院志 141
肺肿瘤住院志 148
肝肿瘤住院志 154
结/直肠肿瘤住院志 158
子宫颈/体肿瘤住院志 164
肿瘤患者再次入院住院志 170
精神科住院志 175
神经内科住院志 180
体检住院志 186
戒毒住院志 189
矫形外科住院志 191
神经外科住院志 197
颅脑损伤住院志 205
创伤外科住院志 209
泌尿外科住院志 213
生理产科住院志 219
病理产科住院志 222
眼科住院志 228
口腔科住院志 235
口腔科唇腭裂住院志 242
耳鼻咽喉科住院志 249
介入治疗科住院志 257
康复科住院志 264
二、专科护理记录格式及说明 272
（一）儿科住院患儿首次护理评估单及说明 272
（二）新生儿科住院患儿首次护理评估单及说明 274
（三）新生儿科护理记录单及说明 276
（四）ICU护理记录单及说明 278
（五）精神科住院病人首次护理评估单及说明 282
第五部分 知情同意告知基本内容 289
一、麻醉知情同意 289
二、手术知情同意 291
（一）外科 291
普通外科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 291
创伤外科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 291
颅骨骨牵引手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 292
神经外科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 292
小儿外科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 294
泌尿外科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 295
矫形外科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 295
美容矫形手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 296
动—静脉内瘘手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 296
门（急）诊清创缝合手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 297
普胸外科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 298
先天性心脏病手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 298
瓣膜置换手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 299
心脏外科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 300
冠状动脉搭桥手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 301
肾移植手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 302
心脏移植手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 302
肝移植手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 303
（二）妇产科、计划生育科 304
妇科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 304
计划生育手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 304
人工流产手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 305
妇科肿瘤手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 306
产科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 306
生殖医学中心助孕手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 307
（三）眼科 308
眼部手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 308
角膜移植手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 308
玻璃体切割手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 309
激光手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 310
眼部肿瘤手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 311
泪气手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 312
青光眼手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 312
眼外伤手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 313
视网膜脱离手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 314
眼部整形手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 315
眼内异物取出手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 316
准分子激光手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 317
（四）耳鼻咽喉科 317
耳部手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 317
咽喉部手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 318
鼻部手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 319
气管食管手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 319
气管切开手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 320
（五）口腔科 321
口腔科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 321
牙种植手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 321
三、特殊检查（治疗）知情同意 322
（一）呼吸内科 322
呼吸内科特殊检查和治疗知情同意告知基本内容 322
抗结核治疗知情同意告知基本内容 323
（二）心血管内科 324
心脏介入检查、治疗知情同意告知基本内容 324
急性心肌梗死溶栓治疗知情同意告知基本内容 325
心导管介入检查治疗知情同意告知基本内容 325
心脏电生理检查及射频消融术知情同意告知基本内容 326
心脏瓣膜病介入治疗知情同意告知基本内容 326
倾斜试验检查知情同意告知基本内容 327
（三）血液科 327
血浆置换术及血细胞去除术知情同意告知基本内容 327
造血干细胞动员采集及淋巴细胞采集知情同意告知基本内容 328
造血干细胞移植知情同意告知基本内容 329
（四）肿瘤科 330
化疗知情同意告知基本内容 330
放疗知情同意告知基本内容 330
胶质瘤免疫治疗知情同意告知基本内容 331
放射性核素内照射I131去除残留甲状腺、治疗甲癌转移灶知情同意告知基本内容书 332
（五）泌尿外科 332
ESWL治疗知情同意告知基本内容 332
男科特殊检查（治疗）知情同意告知基本内容 332
腔内检查和治疗知情同意告知基本内容 333
（六）皮肤科 334
皮肤活检术知情同意告知基本内容 334
肌肉活检知情同意告知基本内容 334
血管瘤血管畸形局部注射及激光治疗知情同意告知基本内容 335
激光治疗色素增生及毛细血管类皮肤病知情同意告知基本内容 335
二氧化碳激光治疗知情同意告知基本内容 336
脱毛治疗知情同意告知基本内容 336
（七）口腔科 337
口腔正畸治疗知情同意告知基本内容 337
固定义齿修复知情同意告知基本内容 338
牙拔除术知情同意告知基本内容 339
平阳霉素瘤体内注射治疗脉管瘤知情同意告知基本内容 339
颞下颌关节上、下腔造影及治疗知情同意告知基本内容 340
（八）内窥镜 340
胃镜、肠镜及活检知情同意告知基本内容 340
内窥镜介入治疗知情同意告知基本内容 341
胆道镜检查知情同意告知基本内容 341
直肠镜检加活检知情同意告知基本内容 341
结肠治疗知情同意告知基本内容 342
逆行胰胆管造影知情同意告知基本内容 342
食道超声心动图检查知情同意告知基本内容 343
（九）各种穿刺 344
胸腔穿刺术及闭式引流术知情同意告知基本内容 344
腹腔穿刺知情同意告知基本内容 344
腰椎穿刺、置管引流及鞘内注射化疗药物术特殊检查（治疗）不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 344
骨髓穿刺及活检术知情同意告知基本内容 345
乳腺肿块穿刺活检知情同意告知基本内容 346
颈外静脉穿刺知情同意告知基本内容 346
微创穿刺术及置管引流术特殊检查（治疗）不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 346
肾脏穿刺活检术知情同意告知基本内容 347
肝穿刺活检术知情同意告知基本内容 347
小儿肝穿刺活体组织检查术知情同意告知基本内容 348
心包穿刺抽液、置管引流术知情同意告知基本内容 348
小脑延髓池穿刺检查知情同意告知基本内容 349
脑出血微创血肿抽吸引流术知情同意告知基本内容 349
移植脏器穿刺病理检查知情同意告知基本内容 350
外科细胞室针吸细胞学检查知情同意告知基本内容 350
（十）其他 351
临床有创操作特殊检查（治疗）不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 351
放置胃管及洗胃机洗胃知情同意告知基本内容 352
人工肝治疗知情同意告知基本内容 353
腹水回输治疗知情同意告知基本内容 353
腹腔置管腹膜透析术知情同意告知基本内容 353
血液净化治疗知情同意告知基本内容 354
放射性核素内照射I131治疗甲亢知情同意告知基本内容 355
高压氧治疗知情同意告知基本内容 355
神经系统血管造影、介入术知情同意告知基本内容 356
疼痛治疗操作知情同意告知基本内容 357
中心静脉穿刺置管手术知情同意告知基本内容 357
三向瓣膜式PICC经外周插管的中心静脉置管术知情同意告知基本内容 358
骨牵引术知情同意告知基本内容 359
小儿外科特殊检查（治疗）知情同意告知基本内容 359
新生儿眼底检查知情同意告知基本内容 360
新生儿氧疗知情同意告知基本内容 361
耳鼻喉科特殊检查（治疗）知情同意告知基本内容 361
特殊检查（CT增强）/介入治疗不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 362
第六部分 相关医疗文书 365
一、病历复印申请书 365
二、病历复印委托书 366
三、重大、致残手术及新技术临床应用审批表 367
四、出院证明 368
五、血液交接核查登记表 369
六、临床输血申请单 370
七、输血记录单（交叉配备报告单） 371
八、患者输血不良反应回报单 372
九、尸体解剖检验申请表 373
十、医疗相关记录本格式及说明 374
（一）医疗质量管理记录本格式及说明 374
（二）医师交接班记录本格式及说明 375
（三）疑难危重病例讨论记录本格式及说明 376
（四）死亡病例讨论记录本格式及说明 377
（五）急诊留观病人登记本格式及说明 378
（六）门（急）诊特殊检查（治疗）手术登记本格式及说明 379
附录 相关法律、法规及规章 383
［附录一］病历书写基本规范（试行） 383
［附录二］处方管理办法 390
［附录三］住院病案首页填写说明 397
［附录四］医疗机构病历管理规定 402
［附录五］省卫生厅关于加强医疗机构病历管理的通知 404
［附录六］中华人民共和国执业医师法（节选） 407
［附录七］中华人民共和国献血法（节选） 409
［附录八］医疗事故处理条例（节选） 409
［附录九］护士条例（节选） 410
［附录十］医疗机构管理条例实施细则（节选） 411
［附录十一］医师外出会诊管理暂行规定（节选） 412
［附录十二］麻醉药品和精神药品管理条例（节选） 412
［附录十三］医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（节选） 413