第一章 绪论 1
1.1 健康保障制度的概念 1
1.2 健康保障制度的性质 1
1.2.1 福利性 1
1.2.2 公益性 2
1.2.3 非盈利性 2
1.3 健康保障制度的社会作用 2
1.3.1 保护劳动生产力 2
1.3.2 保障劳动者的合法权益 2
1.4 中国城市健康保障制度的分类 3
1.3.3 维护社会稳定 3
1.5 中国城市健康保障制度发展史 4
1.5.1 公费医疗的发展史 5
1.5.2 劳保医疗的发展史 5
第二章 中国城市健康保障制度的主要内容 7
2.1 公费医疗的基本内容 7
2.1.1 享受对象 7
2.1.2 开支范围 8
2.1.3 管理机构 9
2.1.4 经费管理 10
2.2 劳保医疗的基本内容 11
2.2.1 享受对象 11
2.2.2 开支范围 12
2.2.3 管理机构 13
2.2.4 经费管理 13
第三章 中国城市健康保障制度中存在的问题及其改革动态 14
3.1 公费医疗制度中存在的问题及其改革动态 14
3.1.1 存在的问题 14
3.1.2 公费医疗改革动态 16
3.2 劳保医疗制度中存在的问题及其改革动态 19
3.2.1 存在的问题 19
3.2.2 劳保医疗改革动态 20
3.3 少年儿童保健制度改革动态 30
3.3.1 少年儿童住院医疗保险 30
3.3.2 儿童计划免疫保险 31
3.4 妇女保健制度改革动态 32
3.4.1 围产期健康保险 32
3.4.2 母婴安康保险 32
第四章 影响城市医疗保健费用的因素 34
4.1 不可控因素 35
4.1.1 年龄 35
4.1.2 职业 35
4.1.3 病种 36
4.1.4 医疗保健优待政策 38
4.1.5 享受者对医疗服务的需求水平 39
4.2 可控因素 40
4.2.1 自付比例或报销比例 40
4.1.6 物价 40
4.2.2 就诊的医院类型 41
4.2.3 基层管理机构完善程度 42
4.2.4 管理模式 43
第五章 城市健康保障制度管理模式比较 45
5.1 定性分析 45
5.1.1 医疗经费由享受单位管 45
5.1.2 医疗经费由医院承包代管 46
5.1.3 把医疗经费发给享受者个人 47
5.1.4 医疗费用单纯与个人利益挂钩 47
5.2 定量分析 48
5.2.1 门诊费用和门诊次数 49
5.2.2 住院天数和住院费用 50
5.2.3 医生的心理、行为 51
5.2.4 干部、职工对模式的态度 52
第六章 深化城市健康保障制度改革的必要性与今后改革的方向 55
6.1 深化城市健康保障制度改革的必要性 55
6.1.1 经费分散式管理，降低了抗风险能力 55
6.1.2 社会化程度尚未提高 56
6.1.3 改革措施单一，缺少配套的政策 56
6.1.4 尚未建立有效的费用制约机制 56
6.1.5 管理系统无明显改善 57
6.1.6 改革不同步 57
6.1.7 对预防保健工作没有给予高度重视 57
6.2.2 使健康保障事业的社会化程度大大提高 58
6.2 城市健康保障制度未来改革的方向 58
6.2.1 多渠道筹集资金，减轻国家或企业的负担 58
6.2.3 实行保险基金统一管理，增强承担疾病风险的能力 59
6.2.4 有一整套费用制约机制 59
6.2.5 抑制消费，减少浪费 59
6.2.6 符合大数法则 60
6.2.7 使多种健康保障制度一体化 60
6.2.8 使管理系统更加完善 61
6.2.9 实行医药、卫生材料统筹管理 61
6.2.10 真正做到“预防为主” 61
6.2.11 加强基层卫生组织的建设 62
7.1.1 职工医疗保险 63
7.1 分步实施 63
第七章 城市现行健康保障制度向社会健康保险过渡的策略 63
7.1.2 社会医疗保险 64
7.1.3 社会健康保险 65
7.2 打好基础 65
7.2.1 抓住医院这个环节 66
7.2.2 加强宣传教育 66
7.2.3 完善省、市级管理机构，设立基层管理网点 68
7.2.4 建立公费医疗和劳保医疗质量控制系统 69
7.2.5 测算公费医疗和劳保医疗经费定额标准 69
8.1.2 组织设置的原则 71
8.1.1 职责 71
8.1 城市健康保险组织 71
第八章 城市健康保险组织与管理体制 71
8.1.3 人员配备 73
8.2 城市健康保险管理体制 75
8.2.1 由卫生行政部门管理 75
8.2.2 由卫生行政部门和卫生服务部门共同管理 78
8.2.3 由卫生服务部门管理 80
8.2.4 由劳动部门管理 82
8.2.5 由政府直接管理 83
第九章 城市健康保险费的测算 86
9.1.1 根据上一年的医疗费用预测 87
9.1 医疗保险费的测算 87
9.1.2 根据历年的医疗费用预测 89
9.1.3 建立Logistic回归预测模型和对数线性回归预测模型 91
9.2 围产期健康保险费的测算 94
9.3 儿童计划免疫保险费的测算 95
9.3.1 购买疫苗的费用 95
9.3.2 劳务费 96
9.3.3 发病赔偿费 96
9.3.4 死亡赔偿费 97
9.3.5 管理费 97
9.3.6 风险储备金 98
10.1.1 基本原则 99
10.1 健康保险基金的筹集 99
第十章 城市健康保险基金的筹集和管理 99
10.1.2 筹资机制 100
10.1.3 国家、用人单位和个人三者缴交健康保险费的比例 101
10.1.4 健康保险费来源 102
10.2 健康保险基金的用途 102
10.2.1 管理费 102
10.2.2 风险储备金 103
10.2.3 医疗预防保健费用补偿 103
10.2.4 再保险 104
10.3 健康保险基金的管理方式 104
10.3.1 个人帐户制 104
10.3.3 社会共济与个人帐户相结合 106
10.3.2 社会共济制 106
第十一章 城市健康保险费用偿付模式 116
11.1 按项目付费 116
11.2 按平均费用标准付费 117
11.3 按病种付费 120
11.3.1 DRGs在世界各国运用的情况 120
11.3.2 DRGs的基本原理 122
11.3.3 DRGs的优点和缺点 124
11.4 按人头付费 126
11.5 以资源为基础的相对价值比率 127
11.5.1 RBRVS的基本原理 127
11.6 总额预算制 128
11.5.2 RBRVS的优点和缺点 128
第十二章 城市健康保险制度的系统管理 131
12.1 广泛开展健康保险宣传 131
12.2 严格审核参保人员的工资总额 133
12.3 加强对医疗单位的监督和控制 134
12.3.1 控制医疗费用 134
12.3.2 监督医疗质量 135
12.3.3 对约定医疗单位及其工作人员的奖罚措施 137
12.4.1 建立鼓励多节约、多积累的机制 138
12.4.2 发挥自付比例这个经济杠杆的作用 138
12.4 引导参保人员合理利用卫生资源 138
12.4.3 对参保人员的奖罚措施 139
12.5 协调健康保险各方的关系 139
12.5.1 健康保险管理机构经常听取各方意见，寻求各方利益的均衡点 139
12.5.2 成立健康保险社会监督、协调小组，监督各方履行自己的义务，并解决有争议的问题 140
12.6 建立和健全健康保险管理信息系统 141
12.6.1 参保和医疗证件管理子系统 141
12.6.2 健康保险医疗保健费用记帐及偿付子系统 141
12.6.3 财务管理子系统 142
12.6.4 服务监督管理子系统 142
12.6.5 调研咨询子系统 142
13.1.2 不立法，职工得不到基本医疗保障 143
13.1.1 不立法，人们的传统观念难以转变 143
第十三章 城市健康保险立法 143
13.1 健康保险立法的必要性 143
13.1.3 不立法，医院不会密切配合 144
13.1.4 不立法，就不能规范健康保险管理机构的行为 145
13.1.5 不立法，对参保人没约束 146
13.2 健康保险立法的可行性 146
13.2.1 健康保险立法符合我国立法的指导思想 146
13.2.2 珠海经济特区的健康保险已立法 147
13.2.3 国外许多国家的健康保险都是先立法后实施 147
13.3.2 健康保险基金的筹集与管理 148
13.3.3 健康保险待遇 148
13.3.1 总则 148
13.3 健康保险立法的内容 148
13.3.4 健康保险约定医疗单位 149
13.3.5 健康保险管理机构和监督机构 149
13.3.6 补充保险 149
13.3.7 法律责任 149
13.3.8 附则 149
附录一 劳动部关于职工医疗保险制度改革试点的意见 150
附录二 四部委关于职工医疗制度改革的试点意见 156
附录三 广东省珠海经济特区职工社会保险条例 162
附录四 海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例 177
附录五 深圳经济特区医疗保险条例 189
附录六 深圳市南山区社会共济与个人帐户相结合医疗保险模式试点实施方案 202
后记 210