第一章 病案书写 1
第一节 病案书写的一般要求及注意点 1
第二节 住院期间病案书写的内容与要求 2
第三节 传染病科病历 7
第四节 结核科病历 18
第五节 呼吸内科病历 23
第六节 心脏内科病历 29
第七节 消化内科病历 35
第八节 肾脏内科病历 42
第九节 内分泌内科病历 48
第十节 血液内科病历 56
第十一节 神经科病历 62
第十二节 精神科病历 72
第十三节 老年病病历 79
第十四节 肿瘤科病历 87
第十五节 皮肤科病历 94
第十六节 儿科病历 99
第十七节 中医科病历 106
第十八节 普通外科病历 112
第十九节 神经外科病历 122
第二十节 胸部外科病历 129
第二十一节 泌尿外科病历 135
第二十二节 肾移植病历 143
第二十三节 烧伤外科病历 151
第二十四节 整形外科病历 157
第二十五节 骨科病历 163
第二十六节 眼科病历 168
第二十七节 耳鼻咽喉科病历 176
第二十八节 口腔科病历 183
第二十九节 产科病历 193
第三十节 妇科病历 202
第三十一节 病案首页 208
第三十二节 转院记录及死亡报告 225
第二章 门诊记录 227
第一节 门诊病案记录内容及一般要求 227
第二节 传染病科门诊记录 229
第三节 结核病门诊记录 231
第四节 呼吸内科门诊记录 234
第五节 心脏内科门诊记录 237
第六节 消化内科门诊记录 238
第七节 肾脏内科门诊记录 240
第八节 血液内科门诊记录 242
第九节 内分泌科门诊记录 244
第十节 神经科门诊记录 245
第十一节 精神病科门诊记录 248
第十二节 老年病门诊记录 249
第十三节 肿瘤科门诊记录 250
第十四节 皮肤科门诊记录 252
第十五节 儿科门诊记录 253
第十六节 中医科门诊记录 256
第十七节 普通外科门诊记录 258
第十八节 神经外科门诊记录 259
第十九节 胸部外科门诊记录 261
第二十节 泌尿外科门诊记录 263
第二十一节 肾移植门诊记录 264
第二十二节 烧伤门诊及急诊记录 266
第二十三节 整形外科门诊记录 267
第二十四节 骨科（矫形外科）门诊记录 268
第二十五节 眼科门诊记录 270
第二十六节 耳鼻咽喉科门诊记录 273
第二十七节 口腔科门诊记录 276
第二十八节 产科门诊记录 280
第二十九节 妇科门诊记录 282
第三十节 门诊诊疗文件 284
第三章 会诊、检查、治疗申请单及报告单 289
第一节 临床各科会诊记录 289
第二节 临床、生化、细菌、免疫及细胞学检验 290
附 临床检验正常参考值 303
第三节 影像诊断学检查 322
第四节 超声检查 326
第五节 心电图及心脏功能检查 330
第六节 肺功能检查 337
第七节 脑及神经功能检查 339
第八节 听力及前庭功能检查 344
第九节 纤维内镜检查 347
第十节 放射性核素检查 352
第十一节 X线、镭及放射性核素治疗 354
第十二节 物理治疗 355
第十三节 病理学检查 356
第四章 护理记录 363
第一节 体温单 363
第二节 医嘱本 364
第三节 医嘱记录单 365
第四节 特别护理记录单 367
第五节 病室报告本 369
附 一中医护理记录 371
附 二精神科护理记录 372
第六节 护理病历 372
第五章 重要参考资料 380
第一节 病案管理 380
第二节 医疗统计专用名词 382
第三节 药物法定名称临床分类 385
第四节 法定计量单位 390
第五节 处方用拉丁词缩写式 396
第六节 常用缩略语 399
第七节 希腊字母、罗马数字、常用元素表 402
第八节 简化字总表 403
第九节 医疗护理记录中的常见错误 409
第十节 常见错别字 411