病历书写篇 3
一、总论 3
1．你知道中医病历的发展过程吗？ 3
2．中医（中西医结合）病历的特点是什么？ 5
3．中医病历的作用是什么？ 6
4．《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》修订的基本原则是什么？ 7
5．《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》调整较大的内容有哪些？ 9
6．中医病历书写人员的资格是怎样界定的？ 10
7．中医病历书写关于时限的要求有哪些？ 10
8．中医术语使用应依照哪些标准？ 11
9．关于病历的审阅与修改有哪些规定？ 12
10．中医病历书写有哪些规定？ 12
11．中医病历书写的总体要求是什么？ 13
12．中医病历如何与国际接轨？ 14
二、各论 15
（一）住院病历书写 15
1．中医住院病历包括哪些内容？ 15
2．中医住院病历与西医相比，其书写的主要不同点和难点是什么？ 15
3．住院病历与住院志的概念有什么不同？ 15
5．入院记录一般项目的书写有何意义？ 16
4．如何书写不足24小时出院（或死亡）患者的住院志？ 16
6．“主诉”书写容易出现哪些问题？ 17
7．怎样正确书写“主诉”？ 17
8．中医病历的“主诉”，对中、西医术语的选择如何适从？ 18
9．患者无症状时“主诉”如何书写？ 19
10．健康检查、计划生育等如何表述“主诉”？ 19
11．现病史的书写应注意哪些问题？ 19
12．现病史的书写如何处理中、西医之间的矛盾？ 20
14．为什么要强调过敏史的记录？ 21
15．你知道写婚育史对女性患者的重要性吗？ 21
13．个人史对疾病诊断重要吗？ 21
16．你知道哪些疾病的发生与家族有关？ 22
17．为什么要将中医的望、闻、切诊与西医的体格检查融合？ 24
18．哪些疾病应归入既往史中？ 25
19．为什么说全面查体是写好体格检查的关键？ 25
20．怎样书写体格检查内容？ 26
21．体格检查中的经络与腧穴是必写项目吗？ 26
22．外院检查结果需要写入病历中吗？ 26
23．关于中医病名诊断如何才算是规范化？ 27
24．如何理解中、西医病名之间的“对应”关系？ 27
25．中医两种以上疾病同时存在时，证候诊断怎样书写？ 27
27．西医诊断是怎样排序的？ 28
26．西医诊断依据怎样书写？ 28
28．什么是主要诊断、第一诊断、次要诊断、其他诊断？ 29
29．修正诊断、确定诊断、补充诊断的概念是什么？ 29
30．疾病诊断对医疗保险有何影响？ 29
31．再次住院的病历如何书写？ 30
32．哪些内容可以用表格病历？ 31
33．病程记录应包括哪些内容？ 31
34．首次病程记录与日常病程记录的区别是什么？ 32
35．根据新的《规范》，“首次病程记录”的书写应注意什么？ 32
38．写好“辨病辨证依据”有哪些要素？ 33
37．关于“辨病、辨证”的依据应如何理解？ 33
36．为什么要将辨证分析改为辨病辨证依据？ 33
39．目前在书写“辨病辨证依据”项目中存在哪些主要问题？ 34
40．患者没有明显症状、体征时，如何进行中医辨证？如何确定中医病名？ 34
41．新的《规范》中病程记录的特点是什么？ 35
42．病程记录的基本要求是什么？ 36
43．交、接班记录的内容有哪些？ 36
44．转出、转入记录的书写要点是什么？ 37
45．阶段小结需要写哪些内容？ 37
46．如何书写术前小结和术前讨论记录？ 37
49．手术记录包括哪些内容？ 38
48．其他什么情况下需要签署同意书？ 38
47．为什么手术前要签署同意书？ 38
50．病例讨论记录有哪些要求？ 39
51．抢救记录必备哪些项目？ 39
52．门（急）诊及住院患者抢救范围有哪些？ 40
53．抢救成功标准是什么？ 40
54．出院记录的书写要注意哪些？ 41
55．死亡记录的内容是什么？ 41
57．哪些护理记录应归入病历中？ 42
58．医嘱单的主要内容和要求是什么？ 42
56．死亡病例一定要有讨论吗？ 42
59．如何解决病程记录中的中、西医“结合”问题？ 43
（二）门、急诊病历书写 43
1．新《规范》在门诊初诊记录方面有哪些调整？ 43
2．哪些患者在门诊就诊时需要建立和书写门诊病历？ 45
3．怎样为初诊患者书写门诊记录？ 46
4．复诊记录书写需注意什么？ 46
5．急诊病历与普通门诊病历的区别是什么？ 47
6．书写急诊病历记录时要注意什么？ 47
7．书写门（急）诊病历时应注意哪几个问题*？ 48
2．专科病历书写的要点是什么？ 49
（三）专科病历书写 49
1．什么叫专科病历？ 49
3．神经内科病历书写要点是什么？ 50
4．心血管内科病历书写要点是什么？ 56
5．呼吸内科病历书写要点是什么？ 60
6．消化内科病历书写要点是什么？ 64
7．泌尿内科病历书写要点是什么？ 67
8．内分泌科病历书写要点是什么？ 71
9．血液科病历书写要点是什么？ 75
10．老年病科病历书写要点是什么？ 79
11．传染科病历书写要点是什么？ 82
12．肿瘤科病历书写要点是什么？ 85
13．肛肠科病历书写要点是什么？ 89
14．骨伤科病历书写要点是什么？ 92
15．中医外科病历书写要点是什么？ 95
16．中医妇科病历书写要点是什么？ 98
17．中医儿科病历书写要点是什么？ 101
18．针灸科病历书写要点是什么？ 103
19．中医皮肤科病历书写要点是什么？ 108
20．推拿科病历书写要点是什么？ 110
21．中医耳鼻喉科病历书写要点是什么？ 114
22．中医眼科病历书写要点是什么？ 118
病历质控与管理篇 127
一、病历质量控制 127
1．影响病历质量的因素有哪些？ 127
2．全程化中医病历质量控制的三阶段是什么？ 127
3．病历基础质量包括哪些？ 128
4．怎样搞好病历环节质量？ 128
5．终末质量控制的目的和方法有哪些？ 129
6．住院病历首页填写常见问题和正确填写方法。 130
8．住院医师怎样做好查房工作？ 133
7．三级医师查房与病历质量的关系。 133
9．对主治医师查房的要求有哪些？ 134
10．怎样体现主任医师查房的权威性？ 134
11．怎样运用“中医住院病案质量评价标准”？ 135
12．怎样使用“门、急诊病案质量检查标准”？ 136
13．病历书写与《执业医师法》。 136
14．从病历书写谈医疗缺陷的防范。 137
15．表格病历质量的管理。 138
16．病历失真原因分析。 139
1．病案室在医院的作用和任务是什么？ 140
二、病历管理 140
2．怎样才能成为现代医院管理中合格的病案室主任？ 141
3．什么是病案管理委员会？ 141
4．现代病历管理人员应具备的素质？ 142
5．中医病历管理的发展方向如何？ 142
6．病历索引卡应包括哪些内容？ 143
7．病历的借阅有哪些规定？ 144
9．病历管理工作中的主要差错有哪些？ 145
10．如何把握病历的复印尺度？ 145
8．怎样避免病历丢失？ 145
11．你了解病历的储存方式吗？ 146
12．病历中可以作为医疗事故技术鉴定的材料有哪些？ 147
13．病历在医疗保险中的作用。 147
14．你知道病历管理的技术质量指标吗？ 148
15．什么是电子病历？ 148
16．电子病历的管理。 149
17．ISO-9000族与病历信息管理。 150
18．什么是TCD？TCD的编码原则是什么？ 150
19．什么是ICD-9和ICD-10？ 152
20．远程医学涉及的病历管理。 152
21．介绍一种新的病历形成方式——口述听录。 153
附篇 157
附1．卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的通知 157
附2．临床常见疾病中、西医病名对照表 168
附3．疫情报告管理规定 177
附4．医院感染诊断标准（试行） 179
附5．关于知情同意书的签字问题 201
附6．关于尸体解剖检验的规定 202
附7．ICD-10疾病分类报表主要情况的选择 203
附8．麻醉药品管理规定 209
附9．处方书写规定 210
附10．中医医院分级管理处方合格标准 213
附11．护理文件书写规则 214
附12．病历书写中常见错别字及其更正 227
附13．医学常用检验正常参考值 230
附14．医学常用英文缩写索引 251
附15．新旧压强单位换算表 257
附16．国际病案协会介绍 259
附17．中华医院管理学会病案质量监控委员会工作条例 262
附18．标点符号用法 266
附19．中药十八反、十九畏及二十四节气歌 270
附20．卫生部关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知 271