第一章 概述 1
第一节 社会医疗保险的定义 1
一、医疗保险的定义 1
二、社会医疗保险的定义 1
第二节 社会医疗保险的特征与性质 2
一、社会医疗保险的特征 2
二、社会医疗保险的性质 2
第三节 社会医疗保险的原则与作用 4
一、社会医疗保险的原则 4
二、社会医疗保险的作用 7
第四节 社会医疗保险系统的构成 8
一、社会医疗保险系统的定义 8
二、社会医疗保险系统的构成 8
三、社会医疗保险系统内部的相互关系 10
四、医疗保险系统与其他系统的关系 11
第五节 医疗保险系统中的供需关系 11
一、医疗保险的需求 12
二、医疗保险的供给 16
三、医疗保险的供需平衡 19
第六节 社会医疗保险机构 19
一、社会医疗保险机构的特征 19
二、社会医疗保险机构的分类 20
三、社会医疗保险机构的任务 20
四、社会医疗保险机构与商业医疗保险机构的区别 21
五、社会医疗保险机构的管理原则 22
第七节 社会医疗保险学与相关学科的关系 23
一、社会医疗保险学与政治经济学的关系 23
二、社会医疗保险学与社会保障学、社会保险学的关系 23
三、社会医疗保险学与保险学的关系 23
四、社会医疗保险学与医学的关系 24
五、社会医疗保险学与社会医学的关系 24
六、社会医疗保险学与健康管理学的关系 25
七、社会医疗保险学与卫生经济学和卫生管理学的关系 25
八、社会医疗保险学与数学和统计学的关系 25
九、社会医疗保险学与人口学和社会学的关系 25
第二章 我国的社会医疗保险模式第一节 城镇居民社会医疗保险 27
一、公费医疗与劳保医疗的发展过程 27
二、城镇职工基本医疗保险制度 29
三、城镇居民基本医疗保险制度 30
第二节 农村合作医疗制度 33
一、农村合作医疗制度的建立与发展 33
二、农村合作医疗制度的特点 34
三、农村合作医疗制度的形式 35
四、新型农村合作医疗制度 35
第三章 补充医疗保险 38
第一节 概述 38
一、补充医疗保险的定义 38
二、补充医疗保险的特征 38
三、补充医疗保险的作用 39
四、补充医疗保险与其他保险的关系 42
第二节 补充医疗保险的原则和保障范围 43
一、补充医疗保险的原则 43
二、补充医疗保险的保障范围 45
第三节 补充医疗保险的种类 46
一、社会医疗保险机构独立承办的补充医疗保险 46
二、商业保险公司独立承办的补充医疗保险 47
三、单位和企业承办的补充医疗保险 49
四、商业保险和社会医疗保险合办的补充医疗保险 51
第四章 社会医疗保险基金的筹集与管理第一节 社会医疗保险基金的筹集 52
一、社会医疗保险基金的构成 52
二、社会医疗保险基金的筹集原则 54
三、社会医疗保险基金征缴的对象 57
四、社会医疗保险基金征缴的方式 58
五、社会医疗保险基金的积累方式 60
第二节 社会医疗保险基金的管理 65
一、社会医疗保险基金管理的意义 65
二、社会医疗保险基金管理的原则 67
三、社会医疗保险基金管理的内容 68
第三节 社会医疗保险基金的监督 69
一、社会医疗保险基金监督的目的 69
二、社会医疗保险基金监督的原则 69
三、社会医疗保险基金监督的体系 70
四、社会医疗保险基金监督的内容 73
第五章 社会医疗保险费用的支付第一节 社会医疗保险费用支付分类 74
一、按支付时间分类 74
二、按支付内容分类 74
三、按支付对象分类 75
四、按支付水平分类 75
五、按支付主体分类 75
第二节 社会医疗保险费用的支付模式 76
一、集中统一的支付模式 76
二、相对集中的支付模式 76
三、分散的支付模式 77
第三节 社会医疗保险供方的费用支付方式 77
一、按服务项目的支付方式 77
二、按人头的支付方式 78
三、按服务人次的支付方式 79
四、按住院床日的支付方式 80
五、按病种的支付方式 80
六、总额预付制 81
七、一体化的支付方式 82
第四节 社会医疗保险需方的费用支付方式 83
一、起付线支付方式 83
二、共同付费方式 84
三、最高限额支付方式 84
四、混合支付方式 85
第六章 社会医疗保险管理信息系统第一节 概述 86
一、社会医疗保险信息的内容 86
二、社会医疗保险信息的特点 86
三、社会医疗保险管理信息系统的定义 87
四、社会医疗保险管理信息系统的意义 87
第二节 社会医疗保险管理信息系统的组成及功能 88
一、社会医疗保险管理信息的中心系统 88
二、社会医疗保险的医疗服务子系统 92
三、社会医疗保险的信息决策支持系统 95
四、社会医疗保险的社会化服务系统 97
第三节 社会医疗保险管理信息系统的建立与安全 98
一、社会医疗保险管理信息系统的建立原则 98
二、社会医疗保险管理信息系统的安全 100
第七章 社会医疗保险的医疗服务管理第一节 社会医疗保险的定点医疗服务管理 103
一、定点医疗服务机构管理 103
二、社区卫生服务管理 105
三、定点零售药店管理 111
第二节 社会医疗保险的医疗服务目录管理 112
一、基本医疗保险的诊疗项目管理 112
二、基本医疗保险的服务设施目录管理 116
三、基本医疗保险的用药目录管理 119
第三节 社会医疗保险医疗服务的管理模式 123
一、政府调控下的分工合作模式 123
二、社会保障部门主管模式 124
三、卫生行政部门主管模式 124
第四节 医疗保险定点医院医疗服务规定 125
一、成立医疗保险管理机构的必要性 125
二、充分认清医疗保险服务的意义 125
三、健全医疗保险服务管理制度 126
四、热情为参保人员服务 127
五、规范医疗服务行为 132
六、注意控制医疗费用 135
七、加强医疗保险信息服务 136
第五节 对医疗保险定点医院的监督管理 137
一、医疗保险定点医院医疗服务中常见的问题 137
二、对医疗保险定点医院医疗服务监督的内容 138
三、对医疗保险定点医院医疗服务监督的方法 138
第八章 参加社会医疗保险患者就诊规定第一节 社会保障卡及使用 140
一、社会保障号码的建立 140
二、社会保障卡的使用 141
第二节 医保患者就医流程 141
一、门诊就医流程 141
二、住院流程 142
第三节 医保病历本的使用 142
第四节 医保患者门诊特殊病种和治疗项目分类 142
一、医保患者门诊特殊病种和治疗项目甲类目录 142
二、医保患者门诊特殊病种乙类目录 143
三、医保特殊检查项目 143
第五节 医保患者门诊特殊病种和治疗项目规定 143
一、医保患者门诊甲类特殊病种和治疗项目规定 143
二、医保患者门诊乙类特殊病种治疗规定 147
第六节 医保患者医疗费用支付 149
一、医保患者医疗费用支付原则 149
二、医保患者门诊特殊病种及住院费用分担比例 150
三、医保患者门（急）诊医疗费用支付 150
四、医保患者门诊特殊病种和治疗项目医疗费用支付 150
五、医保患者住院医疗费用支付 150
第七节 其他规定 151
一、医保患者家庭病床规定 151
二、医保患者统筹区外转诊转院规定 152
三、参保人员健康体检规定 152
第九章 医疗保险定点医院医疗制度第一节 门、急诊工作制度 153
一、门诊工作制度 153
二、急诊工作制度 154
三、门、急诊首诊负责制 155
第二节 住院部工作制度 156
一、医嘱制度 156
二、处方制度 156
三、查对制度 157
四、病历书写制度 159
五、三级医师负责制 162
六、查房制度 163
七、病例讨论制度 164
八、会诊制度 165
九、合理使用抗菌药物制度 166
十、手术前讨论制度 168
十一、手术制度 168
十二、重危病人抢救制度 170
十三、值班、交接班、听班制度 171
十四、医疗告知制度 172
十五、消毒隔离制度 173
十六、医院感染管理制度 174
十七、医院感染监测制度 174
第十章 医疗保险定点医院医疗服务质量管理第一节 医疗服务质量 176
第二节 医疗服务质量管理 177
一、医疗服务质量管理的定义 177
二、医疗服务质量管理的主要内容 178
第三节 医疗服务质量管理体系 180
一、医疗服务质量管理体系的定义 180
二、医疗服务质量管理体系的结构 181
三、医疗服务质量的三级管理 182
四、医疗服务质量相关资源管理 184
第四节 医疗服务质量评审 184
一、医院内部的评审 184
二、ISO9000质量认证 185
第五节 医疗服务质量管理的基本方法 186
一、PDCA循环的意义 186
二、PDCA循环的内容 187
三、PDCA循环的特点 188
四、PDCA循环体系 188
第十一章 社会医疗保险及相关的医疗、医疗管理常识第一节 医疗保险常识 190
一、医疗保险制度改革 190
二、基本医疗保险参保对象 194
三、基本医疗保险管理 195
四、基本医疗保险基金管理 198
第二节 医疗常识 201
一、医学学科 201
二、医学基础 208
三、疾病与创伤 222
四、治疗技术 231
第三节 医疗管理常识 247
一、医院类型 247
二、医院运营 250
三、医院管理 254
四、医疗制度改革 265
五、医院文化 267
六、医学人文精神 270
七、数字化医疗 281
第十二章 社会医疗保险相关政策法规国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 287
劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知 290
劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、国家经济贸易委员会、财政部、卫生部、国家药品监督管理局、国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知 293
劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、卫生部、国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗设施范围和支付标准的意见 296
国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知 300
关于印发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》的通知 302
关于印发公立医院支援社区卫生服务工作意见的通知 308
关于在城市社区卫生服务中充分发挥中医药作用的意见 310
关于印发《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》的通知 313
国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见 318
关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见 323
关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知 328
中华人民共和国执业医师法 332
医师外出会诊管理暂行规定 338
卫生部关于印发《医师定期考核管理办法》的通知 341
医疗事故处理条例 346
医疗事故技术鉴定暂行办法 356
医疗事故分级标准（试行） 363
医疗美容服务管理办法 372
中华医学会关于发布《医疗美容项目（试行）》的通知 375
中华人民共和国中医药条例 380
突发公共卫生事件应急条例 385
放射诊疗管理规定 393
卫生部关于印发《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》的通知 401
人体器官移植条例 408
处方管理办法 413
附录 421
附录1 卫生工作方针和医德规范 421
附录1-1 国家、军队卫生工作方针 421
附录1-2 医务人员医德规范 421
附录1-3 新世纪的医师职业精神——《医师宣言》 424
附录1-4 《患者为患者安全伦敦宣言》 427
附录2 世界中国健康促进日及主题 428
附录2-1 世界中国健康促进日 428
附录2-2 世界中国健康促进日历年主题概览 429
附录3 传染性非典型肺炎（SARS）等近年新发传染病诊疗方案 445
附录3-1 传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案 445
附录3-2 人禽流感诊疗方案（2005版） 482
附录3-3 广州管圆线虫病诊疗方案（试行） 488
附录3-4 人感染猪链球菌病诊疗方案 493
附录4 合理用药注意事项 507
附录4-1 滥用药物的表现 507
附录4-2 易滥用药物的用药原则 511
附录4-3 抗菌药应用注意事项 514
附录4-4 联合用药注意事项 519
附录4-5 协定处方 523
附录5 常用医学网站网址、医院管理及中华医学系列杂志社址 523
附录5-1 常用医学网站网址 523
附录5-2 医院管理及中华医学系列杂志社址 528
主要参考文献 531