一、医疗保险概述 1
1．什么是医疗保险 1
2．什么是公费医疗制度 1
3．什么是劳保医疗制度 1
4．为什么要改革公费和劳保医疗制度 2
5．什么是基本医疗保险制度 2
6．基本医疗保险制度与公费、劳保医疗制度有什么不同 2
7．建立基本医疗保险制度应遵循哪些基本原则 3
8．城镇职工基本医疗保险制度包括哪些内容 3
二、基本医疗保险参保与缴费 5
1．哪些单位和个人可以参加基本医疗保险 5
2．哪些人暂不参加基本医疗保险 8
3．如何办理参保手续 9
4．个人委托存档人员如何办理参保手续 9
5．破产企业职工如何办理参保手续 9
6．农转居人员如何办理参保手续 10
7．外地农民工如何办理参保手续 10
8．外地农民工办理参保手续的程序是怎样的 11
9．建设征地转非劳动力如何办理参保手续 11
10．基本医疗保险缴费标准是多少 12
11．基本医疗保险费如何缴纳 15
三、基本医疗保险个人账户 16
1．什么是基本医疗保险个人账户 16
2．个人账户由哪些项目构成 16
3．职工基本医疗保险个人账户如何记账 16
4．退休人员个人账户如何记账 17
5．个人账户存储额如何计息 17
6．参保人死亡后，个人账户剩余资金如何处理 17
7．个人委托存档人员是否建立个人账户 18
8．原参加医疗保险的失业人员个人账户如何处理 18
9．参保人员调转流动的个人账户如何处理 18
10．其他人员个人账户的处理 19
四、基本医疗保险待遇 21
1．参保人享受的基本医疗保险待遇是什么 21
2．哪些医疗费用由医疗保险基金支付 21
3．哪些医疗费用医疗保险基金不予支付 22
4．基本医疗保险统筹基金的起付标准是多少 22
5．基本医疗保险统筹基金的最高支付限额是多少 23
6．基本医疗保险统筹基金的给付比例 23
7．基本医疗保险基金对参保人员连续住院并转院治疗，医疗费用如何支付 24
8．基本医疗保险统筹基金对《药品目录》中的药品的支付原则是什么 24
9．医疗保险统筹基金对甲、乙类诊疗目录项目的支付原则是什么 25
10．医疗保险统筹基金支付的医疗服务设施范围有哪些，支付标准是什么 25
11．医疗保险统筹基金不予支付的生活服务项目和服务设施范围有哪些 26
12．参保人员退休时享受基本医疗保险待遇应具备什么条件 26
13．缴费年限如何计算 27
14．2005年4月1日前参保单位职工缴费年限如何认定 28
15．缴费不足者如何享受医疗保险待遇 28
16．破产企业退休人员缴费不足年限者能否享受医疗保险待遇 29
17．基本医疗保险关系转移人员如何享受医疗保险待遇 29
18．个人委托存档人员如何享受医疗保险待遇 29
19．个人委托存档人员缴费出现间断的如何享受医疗保险待遇 30
20．个人委托存档人员参加医保后的待遇标准是怎样的 31
21．建设征地农转工自谋职业人员如何享受医疗保险待遇 31
22．农转居人员如何享受基本医疗保险待遇 33
23．对患特殊疾病的参保人员在减轻医疗费用负担上有哪些照顾政策 34
五、参保人员就医 35
1．参保人员如何就医 35
2．参保人员如何选择定点医疗机构 35
3．参保人员可否选择定点中医及定点专科医疗机构 35
4．对内服务的定点医疗机构如何选择 36
5．异地安置或长驻外地参保人员如何选择定点医疗机构 36
6．参保人员选定的定点医疗机构可否变更 36
7．参保人员能否到非本人选定的定点医疗机构就医 37
8．参保人员需要转诊转院的怎么办 37
9．参保人员患恶性肿瘤、放化疗、肾透析、肾移植后服抗排异药如何就医 37
10．参保人员在本市外突发疾病时如何就医 38
11．存档人员可否到外地就医 38
12．农民工如何就医 38
13．农民工已领取《北京市医疗保险手册》的如何就医 39
14．参保人员就医后如何购药 40
15．什么是处方外配 40
16．参保人员就医开药量有何规定 40
六、医疗费用结算 41
1．医疗费用如何结算 41
2．基本医疗保险费用结算包括哪些 41
3．基本医疗保险费用按什么方式结算 42
4．参保人员门、急诊医疗费用如何结算 42
5．门诊特殊病就医及医疗费用如何结算 42
6．住院医疗费用如何结算 43
7．参保人员急诊抢救留观并收入住院的医疗费用如何报销 44
8．家庭病床医疗费用如何结算 44
9．转诊转院医疗费用如何结算 44
10．在定点零售药店购药费用如何结算 46
11．异地安置人员或职工因公外出、探亲在外地发生的医药费如何报销 46
12．跨年度连续住院的医疗费用如何结算 46
13．欠缴医疗保险费期间医疗费用如何结算 47
14．实施计划生育手术发生的医疗费用如何结算 47
15．参保人员住院时发生的自费医疗费用怎么办 48
16．什么是结算期 48
17．特殊疾病的结算期有什么规定 48
18．跨年度住院医疗费用的计算办法 49
19．医疗保险费用申报结算的程序是怎样的 49
七、大额医疗费用互助 51
1．什么是大额医疗费用互助 51
2．什么是大额医疗费用 51
3．什么人可以参加大额医疗费用互助 51
4．大额医疗费用互助资金如何缴纳 52
5．大额医疗费用互助资金的用途是什么 53
6．大额医疗费用互助如何支付 53
7．门诊、急诊大额医疗费用按什么程序支付 54
8．住院大额医疗费用按什么程序支付 54
9．什么情况下大额医疗费用互助资金不予支付 55
10．大额医疗费用互助资金如何管理 55
八、补充医疗保险 56
1．什么是补充医疗保险 56
2．哪些单位可以建立企业补充医疗保险 56
3．企业补充医疗保险的资金如何列支 57
4．企业补充医疗保险资金如何使用 57
5．破产企业移交社会化管理的退休人员如何建立补充医疗保险 58
6．外商投资企业的中方退休人员参加医疗保险后，是否可以享受补充医疗保险待遇 59
7．补充医疗保险如何管理 59
8．对特殊疾病人员补充医疗保险的报销比例是多少 60
9．退休人员统一补充医疗保险是怎么回事 60
10．哪些医疗费用由退休人员统一补充医疗保险支付 60
11．退休人员统一补充医疗保险如何管理 61
12．退休人员是否享受原单位补充医疗保险 61
九、公务员医疗补助 62
1．什么是公务员医疗补助 62
2．哪些人可以享受公务员医疗补助 62
3．哪些医疗费可以由国家公务员医疗补助经费报销 62
4．国家公务员医疗补助的资金从什么渠道列支 63
5．国家公务员医疗补助的标准是多少 63
十、基本医疗保险医疗救助 64
1．医疗救助的对象有哪些 64
2．医疗救助待遇有哪些 64
3．社会医疗救助的补助标准是多少 65
4．如何办理医疗救助申请 66
5．向劳动保障部门申请医疗救助的程序是什么 66
6．向劳动保障部门申请医疗救助，个人应准备哪些材料 67
7．向劳动保障部门申请医疗救助，用人单位需提供哪些材料 67
8．申请医疗救助的时间有多长 68
9．哪些费用医疗救助资金可以支付 68
10．医疗救助资金如何筹集 68
十一、基本医疗保险医疗服务管理 70
1．什么是基本医疗保险定点医疗机构 70
2．确定定点医疗机构的原则是什么 70
3．什么样的医疗机构可以申请定点医疗机构 70
4．与定点医疗机构签订的医疗服务协议包括哪些内容 71
5．定点医疗机构必须执行什么规定 72
6．定点医疗机构医疗服务设施收费上有什么要求 72
7．什么是基本医疗保险定点零售药店 72
8．确定定点零售药店的原则是什么 73
9．申请定点零售药店应具备哪些条件 73
10．与定点零售药店签订的协议包括哪些内容 74
11．定点零售药店在参保人员处方外配中应遵循哪些规定 74
12．基本医疗保险用药如何管理 75
13．具备什么条件的药品方可列入《药品目录》 75
14．什么样的药品不能列入《药品目录》 76
15．《药品目录》中“甲类目录”和“乙类目录”是如何划分的 76
16．《药品目录》中的药品是否定期进行调整 77
17．什么是基本医疗保险诊疗项目 77
18．如何对基本医疗保险诊疗项目进行管理 77
19．《诊疗项目目录》中甲乙类目录是如何划分的 78
20．《诊疗项目目录》中的诊疗项目是否定期调整 78
21．什么是基本医疗保险医疗服务设施 78
22．基本医疗保险服务设施范围如何管理 79
十二、基本医疗保险的法律责任 80
1．用人单位不按时足额缴纳医疗保险费应承担什么法律责任 80
2．定点医疗机构违反医疗保险规定应承担什么法律责任 81
3．定点零售药店违反医疗保险规定应承担什么法律责任 82
4．参保人员违反医疗保险规定应承担什么法律责任 82
附录1 北京市现行基本医疗保险政策法规选编 83
北京市基本医疗保险规定 83
北京市大额医疗费用互助暂行办法 99
北京市个人委托存档人员参加基本医疗保险暂行办法 103
北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法 107
北京市劳动和社会保障局 关于加强北京市基本医疗保险门（急）诊医疗费用管理工作的通知 112
北京市劳动和社会保障局 北京市卫生局关于进一步促进社区卫生服务发展引导职工和退休人员到社区就医有关问题的通知 114
关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意见 117
北京市劳动和社会保障局关于下发《关于实施本市城镇无医疗保障老年人大病医疗保险制度的具体办法》和《关于实施本市学生儿童大病医疗保险制度的具体办法》的通知 122
附录2 北京市现行基本医疗保险政策一览表 135
表1 北京市2007年度基本医疗保险政策 135
表2 基本医疗保险参保业务须知 138
表3 基本医疗保险业务经办须知 140
表4 北京市2007年度基本医疗保险政策 142
表5 北京市2007年度基本医疗保险政策 144
表6 北京市2007年度基本医疗保险政策 145
表7 北京市2007年度基本医疗保险政策 146
表8 工伤职工医疗费报销有关规定 148
表9 北京市宣武区市属、区属单位离休干部医疗统筹有关规定 148
表10 失业人员就医及医药费审核有关规定 150
表11 北京市2006年度企业职工生育保险政策 151
表12 北京市退休人员基本医疗大额互助和统一补充医疗保险政策 153
附录3 北京市现行基本医疗保险政策法规文件索引 155