卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 1
病历书写基本规范 1
第一章 概论 1
第一节 病历和病案的概念及历史 1
第二节 病历的作用和意义 2
第三节 病历的分类及组成 4
第四节 病历书写的原则及基本要求 5
第五节 病历书写规范对既往病历书写要求的改进 7
第二章 门（急）诊病历书写要求与示例 10
第一节 门（急）诊病历记录内容及基本要求 10
第二节 初诊病历书写要求与示例 12
第三节 复诊病历书写要求与示例 13
第四节 急诊病历书写要求与示例 14
第五节 门（急）诊会诊病历书写要求与示例 16
第六节 急诊观察室观察记录书写要求与示例 16
第三章 住院病历书写要求 18
第一节 住院病历书写内容及注意事项 18
第二节 住院病历（俗称大病历）书写要求及格式 22
第三节 入院记录书写要求及格式 31
第四节 再次和多次入院记录书写要求及格式 39
第五节 24小时内入出院书写要求及格式 41
第六节 24小时内入院死亡记录书写要求及格式 43
第七节 表格病历书写要求及格式 46
第四章 专科入院记录书写要求与示例 65
第一节 呼吸科入院记录及示例 65
第二节 心内科入院记录及示例 68
第三节 消化科入院记录及示例 70
第四节 内分泌科入院记录及示例 73
第五节 肾脏病科入院记录及示例 76
第六节 神经内科入院记录及示例 78
第七节 血液科入院记录及示例 82
第八节 精神科病例书写的要求及示例 84
第九节 传染病科入院记录要求及示例 91
第十节 结核科病历书写要求和示例 93
第十一节 风湿科病历书写要求和示例 96
第十二节 老年病病例书写要求及示例 101
第十三节 肿瘤科病历书写要求及示例 103
第十四节 皮肤科病历书写的要求及示例 105
第十五节 儿科病历书写的要点及示例 109
第十六节 中医科病历书写的要点及示例 112
第十七节 心理科病历 116
第十八节 普通外科入院记录及示例 121
第十九节 胸外科入院记录及示例 123
第二十节 泌尿外科入院记录及示例 125
第二十一节 骨科入院记录及示例 128
第二十二节 神经外科入院记录及示例 130
第二十三节 心血管外科入院记录及示例 133
第二十四节 肝胆外科入院记录及示例 135
第二十五节 烧伤外科入院记录及示例 138
第二十六节 肛肠外科入院记录及示例 140
第二十七节 肾移植科入院记录及示例 142
第二十八节 微创外科入院记录及示例 143
第二十九节 整形外科入院记录及示例 144
第三十节 美容外科入院记录及示例 147
第三十一节 妇科病历入院记录书写及示例 151
第三十二节 产科病历入院记录书写及示例 154
第三十三节 眼科入院记录书写及示例 157
第三十四节 耳鼻喉科入院记录书写及示例 161
第三十五节 口腔颌面外科入院记录书写及示例 165
第三十六节 高压氧诊疗记录书写及示例 168
第五章 病程记录书写要求与示例 171
第一节 首次病程记录书写要求与示例 171
第二节 日常病程记录书写要求与示例 172
第三节 上级医师查房记录书写要求与示例 174
第四节 疑难病例讨论记录书写要求与示例 175
第五节 交（接）班记录书写要求与示例 178
第六节 转出（入）科记录书写要求与示例 180
第七节 阶段小结书写要求与示例 182
第八节 抢救记录书写要求与示例 183
第九节 会诊记录书写要求与示例 184
第六章 手术科室相关记录 186
第一节 术前小结书写要求 186
第二节 术前讨论记录书写要求 187
第三节 麻醉记录书写要求 187
第四节 手术记录书写要求 190
第五节 术后首次病程记录书写要求 191
第七章 其他记录书写要求与示例 192
第一节 病危通知单的书写要求及格式 192
第二节 出院记录的书写要求及格式（含表格式出院记录） 193
第三节 出院通知书的书写要求及格式 197
第四节 死亡记录的书写要求及格式 198
第五节 死亡通知单的书写要求及格式 200
第六节 居民死亡医学通知书的书写要求及格式 200
第七节 死亡病例讨论的书写要求及格式 202
第八节 死亡报告的书写要求及格式 204
第九节 诊断证明书的书写要求及格式 206
第十节 尸体解剖申请单、意见书及报告单书写示例 208
第十一节 欠费通知书书写示例 212
第八章 病历首页的书写要求及格式 214
第九章 知情同意书书写要求 220
第一节 概述 220
第二节 知情同意权履行主体及方式 221
第三节 知情同意书书写形式和内容 224
第四节 必须允许履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目 227
第五节 允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目 228
第六节 知情同意书示例 229
第十章 医嘱 232
第一节 概述 232
第二节 长期医嘱的书写要求及格式 233
第三节 临时医嘱的书写要求及格式 234
第十一章 护理文书 238
第一节 护理文书概述 238
第二节 护理文书书写内容及要求 238
第十二章 辅助检查申请单和报告单 246
第一节 辅助检查申请单书写要求 246
第二节 辅助检查报告单书写要求 250
第三节 辅助检查申请单和报告单示例 255
附：检验报告单示例 255
X线检查申请单和报告单示例 256
超声波检查申请单示例 257
超声波检查报告单示例一 258
超声波检查报告单示例二 259
CT检查申请单（正面）示例 260
CT检查申请单（背面）示例 261
CT检查申请单（背面）示例 262
MRI申请单（正面）示例 263
MRI检查申请单（背面）示例 264
MRI报告单示例 265
病理组织送验单示例 266
病理组织送验单示例 267
第十三章 医疗预防保健文书书写 268
第一节 职工医疗保健病历 268
第二节 职工医疗保健处方 269
第三节 定期健康查体 269
第四节 计划免疫 270
第五节 疫情报告及管理 271
第十四章 病历排列与整理 272
第一节 病历排列顺序 272
第二节 病历整理 273
第十五章 医疗事故（纠纷）鉴定意见书的书写 274
第十六章 病历档案管理 276
第一节 病案现代化管理技术 276
第二节 国际疾病分类（ICD） 278
第三节 病案编号与分类 285
第四节 医院随访工作 287
第五节 电子病历（EMR）在临床上的应用 289
第六节 病理复印及复制 291
第七节 病历借阅 293
第八节 病历封存 295
第九节 疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD -10）的临床应用 295
第十七章 处方 299
第一节 处方的类型 299
第二节 处方的格式与项目 299
第三节 处方的书写 300
第四节 处方的评价 301
第五节 处方的管理 302
第六节 处方的重要性 304
第十八章 病历质量考评方法及标准 308
第一节 病历书写质量考评方法 308
第二节 门（急）诊病历质量考评标准 309
第三节 住院病历质量考评标准 311