第一篇 质量环（PDCA） 1
PDCA 概述 3
PDCA 案例 5
案例1 提高护理人员对重点药物观察记录的完成率 5
案例2 提高患者跌倒坠床预防措施知晓率 11
案例3 降低住院患者跌倒坠床的发生率 15
案例4 提高多重耐药菌患者隔离措施的执行率 22
案例5 提高骨科内植入物健康教育知晓率 33
案例6 降低乳腺癌术后患肢早期康复训练执行缺失率 39
案例7 提高手术室Time-out的正确执行率 45
案例8 降低新生儿病区噪音值 52
案例9 提高硬式内镜清洗合格率 59
案例10 提高门诊一室一患的执行率 66
第二篇 根本原因分析（RCA） 73
根本原因分析（RCA）概述 75
根本原因分析（RCA）案例 76
案例 RCA应用于跌倒的分析报告 76
第三篇 失效模式与效应分析（FMEA） 85
失效模式与效应分析（FMEA）概述 87
失效模式与效应分析（FMEA）案例 88
案例1 失效模式与效应分析（FMEA）在预防婴幼儿失窃中的应用 88
案例2 应用失效模式和效应分析降低ICU非计划性气管插管拔管的发生 96
案例3 失效模式和效应分析在标本管理中的应用 106
第四篇 品管圈（QCC） 117
品管圈（QCC）概述 119
品管圈（QCC）案例 120
案例1 丰富健康教育方式，提高术后患者康复知识知晓率——健康同行圈 120
案例2 提高住院患者对健康宣教的知晓率——呵护圈 130
案例3 降低患者胰岛素笔的错误使用率——家园圈 143
案例4 降低大小便标本的漏检率——雁阵圈 155
案例5 提高床头抬高的依从性——IQ圈 167
案例6 降低患者输液外渗率——晨曦圈 180
案例7 降低患儿留置针非预期拔管率——天使之月 195
案例8 提高新生儿气管插管导管固定的有效率——希望圈 210
致谢 221