第1篇 医院等医疗卫生服务机构全面质量管理制度体系结构第1章 医疗卫生服务质量改革概论 1
1.1 医疗卫生服务改革的必要性 1
1.2 医疗卫生服务面临的问题 7
1.3 新世纪对医疗卫生体制改革的要求 9
1.4 医疗卫生组织贯彻实施2000版ISO 9000族标准的必要性 11
第2章 医疗卫生组织建设质量管理体系咨询 16
2.1 认证咨询目标设计 16
2.2 认证咨询全过程六大步骤 17
2.3 咨询组及成员 18
2.4 认证咨询成本分析 19
2.5 策划和准备工作的内容 20
2.6 质量管理体系设计 25
2.7 体系文件编写阶段的咨询方式 26
2.8 体系运行 29
2.9 内部审核和管理评审 31
2.10 认证及认证后服务 32
第3章 医疗卫生组织质量管理体系的建设 36
3.1 医院社会特性与质量目标 36
3.2 医院质量的形式与层次结构 37
3.3 医院质量管理部门与管理职能 38
3.4 医院门诊和急诊服务质量与管理 39
3.5 医院住院服务质量与管理 40
3.6 医院医技科室服务质量与管理 41
3.7 医院护理服务质量与管理 43
3.8 医院后勤服务质量与管理 44
3.9 医院内感染的控制 46
3.10 医院质量检查 47
3.11 医院质量评价与统计控制 48
3.12 医院质量小组活动 50
3.13 卫生防疫站质量管理工作概述 51
3.14 质量管理的几项重要工作 53
3.15 卫生防疫站的工作与质量管理 59
第4章 医疗卫生组织采用ISO 9000族标准的实践 61
4.1 适用于医疗卫生组织质量管理的术语 61
4.2 八项管理原则在医疗卫生组织 63
4.3 ISO 9001标准与医疗卫生组织实践相融合 66
第5章 医院实施2000版ISO9001标准认证实例 91
5.1 医疗质量管理 91
5.2 护理质量管理 102
5.3 医技质量管理 109
5.4 医院综合质量管理 120
5.5 医院信息化建设 130
5.6 医院质量管理体系文件案例 145
第6章 卫生防疫站实施2000版ISO 9001标准认证实例 204
6.1 疾病控制的质量管理 204
6.2 卫生监督的质量管理 206
6.3 卫生检验质量管理 208
6.4 卫生防疫站质量管理体系的建立与运行 213
6.5 卫生防疫站质量管理体系文件案例 217
第2篇 医院内部实施全面质量管理制度系统工作流程 255
第1章 医院实施ISO 9000族标准常用术语的理解 255
1.1 基本术语 256
1.2 与质量有关的术语 265
1.3 与质量体系有关的术语 275
1.4 与工具和技术有关的术语 288
第2章 医院实施ISO 9000族标准具体操作 298
2.1 概述 298
2.2 质量体系的确立 301
2.3 质量体系文件的编制 308
2.4 质量体系的实施与运行 315
2.5 医院的质量体系与质量模式的区别 324
2.6 医院进行认证时质量保证模式的确定 325
第3章 质量体系要素在医院范畴内的释析 333
第4章 医院质量手册的编写 357
4.1 概述 357
4.2 质量方针的确定 361
4.3 质量体系文件的分级 363
4.4 质量手册的编写 365
4.5 质量手册实例 383
第5章 医院的质量体系程序文件的编写 410
5.1 概述 410
5.2 质量体系程序文件的格式与内容 415
5.3 医院质量体系程序文件的编写 417
5.4 质量体系程序文件实例 424
5.5 质量体系运行工作文件的编写 426
第6章 医院职能科室管理程序文件的具体编写要点与示例 433
6.1 职能科室管理工作文件手册的编制设计 433
6.2 职能科室管理程序文件的编写及意义 437
6.3 医务科医疗管理程序文件的具体编写 441
6.4 科研管理程序文件的具体编写 449
6.5 医院教学管理程序文件的具体编写 458
6.6 护理管理程序文件的具体编写 470
6.7 财务管理程序文件的具体编写 480
6.8 后勤部门管理程序文件的具体编写 490
第7章 医院的医疗质量计划的编写 506
7.1 概述 506
7.2 质量计划的内容与形式 507
7.3 质量计划的具体编写 509
7.4 质量计划的实例 513
第8章 医院的质量记录的编写 518
8.1 医院质量记录的概述及分类 518
8.2 医院质量记录的形式及编制要求 521
8.3 医院质量记录表式实例 526
第9章 医院的内部质量审核的执行 537
9.1 审核管理的概述 537
9.2 医院内审委员会的组成 539
9.3 内审员的培训 543
9.4 内审计划的编制 544
9.5 内审执行的技巧及注意事项 552
附录 发达国家医院管理 556
第3篇 医院领导体制、领导职责与领导作风制度汇编 571
第一章 领导体制 571
第二章 党政领导职责 573
第一节 院长与副院长职责 573
第二节 党委书记与副书记职责 574
第三节 纪委书记职责 574
第三章 党政领导会议议事规则及会议制度 576
第一节 党政领导会议议事规则 576
第二节 会议制度 578
第四章 领导作风与廉政建设 580
第一节 党政领导深入科室制度 580
第二节 密切联系群众制度 580
第三节 搞好廉政建设的规定 581
第五章 医院管理办法与工作规则 583
第一节 管理方法 583
第二节 医院工作规则 585
第4篇 医院各科室及其有关人员职责制度汇编 593
第一章 党委部门职责 593
第一节 党委办公室工作职责 593
第二节 党支部书记职责 594
第三节 工会委员会与主席职责 595
第四节 共青团委员会与书记职责 596
第二章 行政部门职责 598
第一节 院办公室人员职责 598
第二节 医务科人员职责 599
第三节 科教科人员职责 601
第四节 门诊部主任职责 602
第五节 护理部主任职责 603
第六节 人事科人员职责 604
第七节 设备科人员职责 605
第八节 信息科人员职责 611
第九节 质控科科长职责 613
第十节 审计人员职责 614
第十一节 监察工作职责 615
第三章 医疗预防科室技术人员职责 616
第一节 临床科主任与医师职责 616
第二节 急诊科人员职责 620
第三节 麻醉科人员职责 621
第四节 检验科人员职责 623
第五节 放射科人员职责 626
第六节 核医学科人员职责 632
第七节 放疗科人员职责 636
第八节 病理科人员职责 637
第九节 功能检查科人员职责 639
第十节 血透中心人员职责 641
第十一节 碎石中心人员职责 643
第十二节 高压氧治疗中心医师职责 644
第十三节 康复理疗科人员职责 645
第十五节 预防保健科人员职责 649
第十六节 药剂科人员职责 651
第十七节 营养室医师职责 654
第十八节 护理人员，职责 654
第十九节 医院感染监控工作职责 677
第二十节 进修、实习人员职责 679
第四章 教学、科研人员职责 681
第一节 教研室主任及教师职责 681
第五章 后勤部门职责 684
第一节 财务科人员职责 684
第二节 医疗保险办公室主任职责 686
第三节 总务科人员职责 687
第四节 保卫科人员职责 692
第六章 医院各委员会职责 694
第一节 医院质量管理委员会职责 694
第二节 医院医疗质量管理委员会职责 695
第三节 医院护理质量管理委员会职责 695
第四节 病案管理委员会职责 696
第五节 药事管理委员会职责 696
第六节 医院继续教育管理委员会职责 697
第七节 医疗纠纷鉴定管理委员会职责 697
第八节 医院内控制感染委员会职责 698
第九节 医疗设备管理委员会职责 699
第十节 医院安全管理委员会职责 700
第5篇 医院各组织机构（部门）工作规范制度汇编 703
第一章 党委部门工作制度 703
第一节 党委的主要任务 703
第二节 党委办公室工作制度 706
第三节 组织工作制度 707
第四节 宣传工作制度 712
第五节 政治学习 712
第六节 统战工作制度 714
第七节 纪检工作制度 715
第八节 社会监督制度 716
第九节 党支部工作制度 716
第十节 工会委员会与工、职代会制度 717
第十一节 团委工作制度 722
第二章 行政部门工作制度 725
第一节 院长工作制度 725
第二节 会议制度 726
第三节 院办公室工作制度 727
第四节 人事工作制度 738
第五节 设备科工作制度 768
第六节 审计工作制度 778
第七节 监察工作制度 780
第三章 医疗预防工作制度 782
第一节 医疗及其质控制度 782
第二节 母乳喂养及其保健工作制度 822
第三节 护理工作制度 825
第四节 门诊工作制度 857
第五节 急诊工作制度 866
第六节 医院感染控制管理制度 870
第七节 信息工作制度 877
第八节 预防保健及社区卫生工作制度 883
第九节 麻醉科工作制度 888
第十节 手术室工作制度 893
第十一节 药剂科工作制度 897
第十二节 针灸科工作制度 903
第十三节 按摩科工作制度 904
第十四节 康复理疗科工作制度 904
第十五节 放射科工作制度 905
第十六节 检验科工作制度 908
第十七节 功能检查科工作制度 912
第十八节 病理科工作制度 914
第十九节 核医学科工作制度 915
第二十节 放疗科工作制度 919
第二十一节 其它诊疗室工作制度 919
第四章 教学、科研工作制度 924
第一节 科教科工作制度 924
第二节 教研室工作制度 925
第三节 教学计划管理制度 928
第四节 教学备课、预讲授课制度 929
第五节 教学质量检查评估制度 929
第六节 临床实习管理制度 930
第七节 来院进修工作制度 933
第八节 继续教育制度 934
第九节 科研工作制度 935
第十节 生殖医学中心实验室工作制度 944
第五章 后勤部门工作制度 946
第一节 财务工作制度 946
第二节 医疗保障管理工作的若干规定 957
第三节 总务科工作制度 959
第四节 保卫工作制度 967
第6篇 医院医德医风建设制度汇编 973
一、医院职业道德建设领导小组工作职责 973
二、医院医德医风监督小组职责 973
三、医院职业道德建设领导小组办公室制度及职责 974
四、医德医风社会监督员职责 974
五、职业道德建设巡视员职责 975
六、关于贯彻执行《医务人员医德规范实施办法》的规定 976
七、职业道德医德医风考评、奖惩规定 977
八、医生行为规范 979
九、医技人员行为规范 980
十、护士职业道德素质规范 980
十一、行政后勤人员行为规范 981
十二、各类人员服务用语规范及常用服务敬语 982
十三、便民措施 986
第7篇 医院文书写作规范管理制度汇编 989
第一章 病历书写概述 989
第一节 病历的概念和作用 989
第二节 病历书写统一名称 991
第三节 采集病史和体格检查的注意事项 992
第四节 住院病历的书写规定 994
第二章 病历书写的种类、格式及内容 998
第一节 门（急）诊病历书写格式及内容 998
第二节 完整住院病历格式及内容 1003
第三节 住院病历格式及内容 1009
第四节 再次住院病历格式及内容 1010
第五节 转院病历摘要 1011
第六节 表格式住院病历 1012
第三章 各科住院病历书写特点及示例 1028
第一节 内科住院病历 1028
第二节 肺结核科住院病历 1039
第三节 神经内科住院病历 1047
第四节 精神科住院病历 1058
第五节 肿瘤科住院病历 1069
第六节 放疗科住院病历 1077
第七节 介入科住院病历 1085
第八节 儿科住院病历（含新生儿病历） 1089
第九节 中医科住院病历 1103
第十节 普外科住院病历 1111
第十一节 胸外科住院病历 1117
第十二节 骨科住院病历 1120
第十三节 神经外科住院病历 1123
第十四节 泌尿外科住院病历 1129
第十五节 烧伤科住院病历 1133
第十六节 妇产科住院病历 1144
第十七节 眼科住院病历 1163
第十八节 耳鼻咽喉科住院病历 1172
第十九节 口腔科住院病历 1179
第二十节 皮肤科住院病历 1186
第二十一节 医院感染病历登记表填写 1189
第四章 病历中的各种记录 1197
第一节 病程记录 1197
第二节 会诊记录 1199
第三节 转科记录 1199
第四节 交接班记录 1200
第五节 手术同意书 1200
第六节 重要手术审批表 1201
第七节 术前小结 1201
第八节 手术记录 1202
第九节 术后记录 1203
第十节 临床病例讨论记录 1203
第十一节 出院记录 1204
第十二节 死亡记录 1205
第十三节 医嘱单 1206
第十四节 透析记录 1209
第十五节 麻醉同意书 1211
第十六节 麻醉记录 1211
第十七节 输血治疗同意书 1213
第十八节 病案首页 1213
第五章 护理文书书写 1229
第一节 体温单 1229
第二节 护理记录单 1231
第三节、病区患者病情报告 1232
第四节 护理病案 1234
第六章 检查申请单与报告单书写 1254
第一节 检验报告单 1254
第二节 X线检查申请单与报告单 1268
第三节 心电图及心电向量图 1281
第四节 超声波检查申请单与报告单 1289
第五节 脑电图检查申请单与报告单 1297
第六节 ECT检查申请单、预约单与报告单 1300
第七节 肺功能检查申请单与报告单 1308
第八节 内窥镜检查申请单、预约单与报告单 1311
第九节 磁共振成像（MRI）检查申请单与报告单 1320
第十节 病理检查申请单与病理诊断报告单 1325
第十一节 医技科室检查申请单与报告单书写质量考评 1342
第七章 病历书写质量的考评方法与标准 1346
第一节 病历书写质量的考评方法 1346
第二节 门、急诊病历质量考评标准 1348
第三节 住院病历技师量考评标准 1349
第八章 处方 1352
第一节 处方书写的重要性 1352
第二节 处方的类型 1352
第三节 处方的格式与项目 1354
第四节 处方的书写 1354
第五节 处方的评价 1358
第六节 处方的管理 1360
第九章 医院预防保健文书书写 1370
第一节 职工医疗保健病历 1370
第二节 职工医疗保健处方 1371
第三节 定期健康检查 1372
第四节 计划免疫 1373
第五节 疫情报告及管理 1375
第十章 病案管理 1386
第一节 病案管理概述 1386
第二节 病案内容排列顺序 1388
第三节 病案的编号与储存 1390
第四节 病案管理的基本方法 1393
第五节 国际疾病分类（ICD） 1399
第六节 病案现代化管理技术 1409
第七节 病案质量管理 1413
第八节 病案法规与保密 1419
第九节 医院随访工作 1422
第十节 医院表格管理 1425
第十一节 电子病历（EMR）在临床上的应用 1425
第十一章 其他医疗文书的书写 1430
第一节 医院各种制剂表格的书写 1430
第二节 医疗器械管理文书的书写 1453
第三节 医疗事故（纠纷）鉴定意见书的书写 1475
第8篇 最新医院内部管理政策法规分类汇编 1553
第一章 最新医院内部职业卫生标准 1553
卫生部办公厅关于印发《卫生部职业卫生技术服务机构资质审定工作程序》的通知 1553
卫生部职业卫生技术服务机构资质审定工作程序 1555
卫生部关于审查同意中海石油海南年产60万吨甲醇项目职业病危害预评价报告的批复 1559
卫生部关于审查同意中海石油海南年产60万吨甲醇项目职业病危害预评价报告的批复 1563
卫生部法监司关于推广应用职业病危害项目申报信息系统的通知 1564
卫生部劳动保障部关于印发《职业病目录》的通知 1565
职业病目录 1566
卫生部关于同意山西晋城煤业集团寺河矿及选煤厂职业病防护设施竣工验收的批复 1571
卫生部法监司关于开展职业卫生工作人员和经费情况调查的函 1572
卫生部关于开展职业卫生技术服务机构资质审定工作的通知 1574
职业卫生技术服务机构资质审定条件 1575
职业病危害评价、职业病危害因素检测与评价的基本仪器设备 1578
卫生部法监司关于推广应用职业病危害项目申报信息系统的通知 1584
卫生部法监司关于开展职业卫生工作人员和经费情况调查的函 1585
关于对制鞋等行业从业人员开展职业健康检查的通知 1587
卫生部关于职业病诊断与鉴定有关问题的批复 1589
四川省卫生厅关于贯彻职业病诊断与鉴定管理办法有关问题的请示 1590
卫生部关于贯彻执行《职业病防治法》有关问题的通知 1591
第二章最 新医院内部管理国家政策 1593
肝炎诊断试剂管理规定（试行） 1593
卫生部关于进一步加强当前肝炎防治工作的通知 1596
卫生部关于加强沿海地区乙型肝炎防治工作的通知 1598
卫生部关于进一步加强全国乙肝疫苗免疫接种工作的通知 1600
卫生部关于开展HIV哨点监测工作的通知 1603
家犬管理条例 1608
关于加强狂犬病预防控制工作的通知 1610
中华人民共和国传染病防治法 1612
预防接种后异常反应和事故处理试行办法 1620
中华人民共和国传染病防治法实施办法 1637
第三章 最新医院内部消毒卫生标准 1652
卫生部要求各地做好传染病防治工作 1652
卫生部法监司关于征求《中央空调通风系统卫生规范》（征求意见稿）意见的函 1653
卫生部办公厅关于下发《农村卫生人员防控制传染性非典型肺炎实用手册》的通知 1654
卫生部办公厅关于印发传染性非典型肺炎诊疗工作中医务人员防护指南（试行）的通知 1656
传染性非典型肺炎诊疗工作中医务人员防护指南（试行） 1657
防护物品穿戴和脱卸的流程示意 1659
卫生部办公厅关于开展传染病防治执法检查的紧急通知 1660
卫生部关于大力宣传认真实施 1663
加强非典防治 思考长远发展 1665
卫生部办公厅关于设立集中收治传染性非典型肺炎病人和疑似病人定点医院有关问题的通知 1667
非典型肺炎定点医院病房床位与人员配备比例标准（试行） 1669
卫生部办公厅关于将医用针头销毁装置列入非典医疗防护物资的紧急通知 1670
突发公共卫生事件应急条例要求建立信息发布制度 1671
卫生部办公厅关于医院在防治传染性非典型肺炎过程中做好正常医疗工作的通知 1673
卫生部办公厅、建设部办公厅关于印发《收治传染性非典型肺患者医院建筑设计要则》的通知 1675
收治传染性非典型肺炎患者医院建筑设计要则 1676
卫生部关于印发传染性非典型肺炎流调人员现场防护指导原则（试行）的通知 1682
传染性非典型肺炎流调人员现场防护指导原则（试行） 1683
卫生部办公厅关于进一步做好非典型肺炎防治期间消毒产品监督管理工作的紧急通知 1685
卫生部出台《传染性非典型肺炎密切接触者判定标准和处理原则（试行） 1688
卫生部办公厅关于印发《传染性非典型肺炎医院感染控制指导原则（试行）》的通知 1691
卫生部办公厅关于加强医务人员培训工作的紧急通知 1692
卫生部关于对医疗机构非典型肺炎防治工作进行监督检查的紧急通知 1694
卫生部关于贯彻《传染病防治法》的监督检查方案 1696
卫生部办公厅关于加强预防非典型肺炎消毒产品监督管理的紧急通知 1701
卫生部法监司关于征求皮肤消毒剂中有关物质限量值的通知 1703
关于征求皮肤消毒剂中有关物质推荐限值征求意见稿 1704
卫生部发布《卫生行政执法文书规范》 1706
卫生部通报2002年消毒剂卫生监督抽检情况 1707
第四章 最新医院内部消毒及感染管理规范 1708
最新医院消毒技术规范（第二分册） 1708
医院消毒和灭菌常用方法 1714
手术器械和用品的灭菌 1738
注射器材的灭菌 1743
内窥镜的消毒与灭菌 1745
一般诊疗用品的消毒 1748
医务人员手的消毒 1750
皮肤与粘膜的消毒 1753
医院室内空气的消毒 1755
餐具和卫生洁具的消毒 1758
医院各种物体表面的消毒 1761
检验相关器材与环境的消毒 1764
感染病区的消毒 1770
供应室的消毒 1772
口腔科的消毒和灭菌 1774
洗衣房的消毒 1776
太平间的消毒 1779
医院污水的消毒处理 1785
医院污物的消毒处理 1788
医院消毒灭菌的效果监测（一） 1792
医院感染管理规范 1808