第一部分 行政工勤 1
一、医院工作人员守则 1
二、医务人员医德规范 1
第一篇 医院工作制度 1
三、中华全国医院自律公约 2
四、医院领导干部深入科室制度 3
五、院总值班制度 3
六、会议制度 3
七、请示报告制度 5
八、病人选医生工作制度 5
九、医疗质量管理委员会工作制度 6
附2：科室质量管理工作制度 7
附1：院医疗质量管理工作制度 7
附3：查对制度 8
附4：医疗缺陷的检查、分析、讨论制度 11
十、医院感染管理委员会工作制度 20
附：医院消毒隔离制度 21
十一、药事管理委员会工作制度 27
附：危重病人用药会诊制度 28
十二、输血管理委员会工作制度 28
十三、病案管理委员会工作制度 30
十四、卫生工作制度 31
十五、赔偿制度 31
十六、院长办公室工作制度 32
附2：文书、档案管理制度 33
附1：印鉴公函管理制度 33
附3：宣传工作制度 34
附4：院长接待日制度 35
附5：打字、复印、收发工作制度 35
附6：电话、总机房工作制度 36
附7：车辆使用管理制度 37
十七、医务科工作制度 37
附：示教室工作制度 39
十八、护理部工作制度 39
十九、门诊办公室工作制度 40
附1：门诊假条、诊断证明开具的规定 40
附2：科间“临界”病人，收住院标准 41
二十、社区医疗（家庭病床科）工作制度 42
附1：妇女保健工作制度 43
二十一、预防保健科工作制度 43
附2：儿童保健工作制度 44
附3：计划免疫工作制度 44
附4：疫情报告制度 45
附5：医院感染管理制度 45
二十二、信息质控办公室工作制度 46
附1：医疗登记、统计制度 47
附2：病案管理制度 47
附3：医学图书管理制度 48
附4：微机室工作制度 49
二十三、党总支（精神文明）办公室工作制度 49
附1：组织工作制度 50
附2：医德医风考核与评价制度 50
附4：院内外满意度调查工作制度 52
附3：聘请医德医风社会义务监督员制度 52
二十四、共青团工作制度 53
二十五、规范化管理办公室工作制度 54
二十六、人事科工作制度 54
附1：考勤制度 55
附2：请销假制度 55
附3：老干部工作制度 56
附4：干部考核制度 57
附5：工作人员调配制度 58
附6：岗前教育制度 59
二十七、纪检、监察科工作制度 60
附：财务审计制度 60
二十八、工会工作制度 61
附2：工会会员管理制度 62
附1：职工代表大会制度 62
附3：计划生育工作制度 63
附4：病友协会反馈制度 63
二十九、医疗设备科工作制度 64
附1：医疗设备购买制度 65
附2：医疗器械保管、使用制度 65
附3：医疗器械维修、损坏报告制度 66
附4：大型精密仪器的管理制度 67
附5：中心供氧室工作制度 67
三十、爱卫办（爱卫会）工作制度 69
附：焚烧炉工作制度 70
三十一、保卫科工作制度 70
附2：电梯管理使用工作制度 71
附1：传达门卫制度 71
附3：安全巡逻工作制度 72
附4：太平间管理制度 72
三十二、基建科工作制度 73
附1：工程项目承建及批量成品、半成品建材的招标制度 74
附2：图纸会审制度 74
附3：施工现场签证制度 75
附4：质量检查监督制度 75
附5：工程竣工验收使用和保修移交制度 76
附6：建材采购制度 77
三十三、膳食科工作制度 78
附1：食堂管理制度 79
附3：饮食管理制度 80
附2：营养室工作制度 80
附4：饮食卫生标准 81
附5：营养师会诊、下病房制度 82
附6：膳食医嘱制度 82
附7：食品卫生“五四”制 82
附8：安全四防制度 83
三十四、财务科工作制度 83
附1：收费处工作制度 85
附2：住院处工作制度 86
三十五、经营办工作制度 87
三十六、总务科工作制度 88
附1：财产物资管理制度 89
附2：管工组工作制度 89
附3：电工组工作制度 90
附5：被服供应站（洗衣房）工作制度 91
附4：木工组工作制度 91
附6：物品请购、验收、保管工作制度 92
附7：锅炉房工作制度 94
附8：污水处理工作制度 95
附9：浴室工作制度 95
附10：动物饲养室工作制度 95
第二部分 急诊、门诊 97
一、急诊科工作制度 97
附1：急诊范围 98
附2：急诊分诊制度 99
附3：急诊抢救制度 99
附4：急诊观察室制度 100
附6：抢救室工作制度 101
附5：出诊抢救工作制度 101
二、门诊工作制度 102
三、门诊卫生宣教制度 103
附：中医科工作制度 104
四、门诊科室分诊制度 104
五、门诊服务科（台）工作制度 105
六、门诊挂号室工作制度 105
七、门诊首诊科室负责制度 106
八、门诊系统会议制度 107
九、肠道门诊工作制度 107
十、血液透析室工作制度 108
十一、理疗室、针炙室、激光室工作制度 109
（一）理疗室工作制度 109
（三）激光治疗室工作制度 110
（二）针炙室工作制度 110
十三、注射室工作制度 111
十二、换药室工作制度 111
十四、门诊治疗室、输液室工作制度 112
十五、碎石室工作制度 112
十六、专家门诊管理制度 113
十七、门诊护理工作制度 114
第三部分 医疗、医技 116
一、查房制度 116
二、病历书写制度 117
三、会诊制度 119
四、病历讨论制度 120
五、处方制度 121
七、病房管理制度 123
六、医嘱制度 123
附1：病房工作人员守则 124
附2：住院规则 125
附3：病房管理质量标准 126
八、值班、交接班制度 127
九、差错、事故管理及报告制度 129
十、危重病人抢救报告制度 129
十一、医疗高风险环节签字制度 130
十二、手术分级管理制度 132
十三、转院、转科工作制度 148
十四、死亡报告制度 148
十五、各项检查和报告单的管理制度 149
十六、抢救工作制度 149
十七、医生宣教制度 150
十八、医师、医技人员继续教育制度 151
十九、各级医师考试考核制度 152
二十、进修生管理制度 153
二十一、实习生管理制度 155
二十二、麻醉科工作制度 157
附1：麻醉管理及记录要求 158
附2：麻醉事故及意外的防范和汇报制度 158
附3：麻醉前查房、讨论和请示报告制度 159
附4：麻醉前小结和审批制度 160
附5：麻醉前准备制度 160
附7：麻醉后随访及总结制度 161
附8：麻醉科会诊制度 161
附6：麻醉管理与记录制度 161
二十三、放射科工作制度 162
附1：放射线工作人员防护制度 163
附2：集体阅片和报告审签制度 163
二十四、CT室工作制度 164
二十五、磁共振（MRI）室工作制度 164
二十六、检验科工作制度 165
附1：血库工作制度 166
附2：化学试剂管理制度 167
二十七、功能检查科工作制度 168
附1：动态、心电图室工作制度 168
附2：彩超、B超室工作制度 169
附3：经颅多普勒室工作制度 170
附5：内窥镜室工作制度 171
附4：脑电图室工作制度 171
附6：红外线室工作制度 172
二十八、药剂科工作制度 173
附1：西药房工作制度 174
附2：中药房工作制度 175
附3：病区药房工作制度 176
附4：临床药学工作制度 176
附5：特殊药品管理制度 177
附6：煎药室工作制度 178
二十九、制剂室工作制度 178
附1：药品检验工作制度 179
附2：高压灭菌室工作制度 180
附3：制剂室质量管理制度 181
三十、药库工作制度 182
附4：自制制剂留样观察制度 182
附：药品供应、保管工作制度 183
三十一、病理科工作制度 185
三十二、放免室工作制度 186
第四部分 护理 188
一、护理工作制度 188
二、查对制度 189
三、值班交接班制度 190
四、分级护理制度 191
五、执行医嘱制度 194
六、消毒隔离制度 194
七、护理文件书写管理制度 196
八、物品药品器材管理制度 196
九、护理差错、事故登记报告制度 197
十一、饮食管理制度 200
十、卫生宣教制度 200
十二、病人管理制度 201
十三、门诊护理工作制度 202
十四、急诊科护理工作制度 203
十五、手术室工作制度 204
十六、产房工作制度 205
十七、消毒供应室工作制度 206
十八、病房管理制度 206
十九、探视、陪护制度 207
二十、病人入院、出院制度 208
二十一、消毒、灭菌监测制度 208
二十二、重症监护病房护理工作制度 209
二十三、护理部工作制度 210
二十四、护理安全管理制度 211
二十五、整体护理工作制度 211
二十六、换药室工作制度 212
二十七、治疗室工作制度 213
二十八、抢救室工作制度 214
二十九、护士长例会制度 214
三十、护理工作会议制度 215
三十一、夜班护士长职责及查岗制度 215
三十二、护理质量考评制度 216
三十三、护理人员考核制度 217
三十四、护理查房制度 217
三十五、护理质量管委会工作制度 218
三十六、护理缺陷讨论分析制度 219
三十八、一次性医疗用品回收毁形处理制度 220
三十七、死亡病员料理制度 220
三十九、门诊换药室工作制度 221
四十、门诊注射室工作制度 221
四十一、门诊输液室工作制度 222
四十二、门诊手术室工作制度 223
四十三、NICU室工作制度 223
四十四、新生儿病室工作制度 224
四十五、新生儿病室、NICU室保洁监控措施 225
四十六、母婴同室保洁监控措施 225
第二篇 医院工作人员职责 226
第一部分 行政工勤 226
一、院长职责 226
二、党总支书记职责 227
四、业务副院长职责 228
三、行政副院长职责 228
五、医疗质量管理委员会职责 229
六、感染管理委员会职责 229
七、药事管理委员会职责 230
附：临床药学主管药师（药师）职责 231
八、输血管理委员会职责 231
九、病案管理委员会职责 232
十、爱卫会职责 232
十一、院长办公室主任职责 233
附1：院长办公室秘书职责（兼） 233
附2：院长办公室文书职责（兼） 234
附3：档案室工作人员职责（兼） 235
附4：文印室工作人员职责 235
附6：汽车司机职责 236
附5：收发室工作人员职责 236
十二、医务科主任职责 237
附7：电话员职责 237
附：医务科工作人员职责 238
十三、护理部主任职责 238
十四、门诊办公室主任职责 239
附1：门诊办工作人员职责 240
附2：门诊服务科（台）工作人员职责 240
十五、预防保健科主任职责 241
附1：预防保健科工作人员职责 241
附2：计免接种室人员职责 242
十六、信息质控办公室主任职责 242
附1：质控主治医师（医师）、主管护师（护师）职责 243
附2：医疗统计人员职责 243
附4：图书管理人员职责 244
附3：病案管理人员职责 244
十七、党总支（精神文明）办公室主任职责 245
附1：党总支办公室工作人员职责 246
附2：党支部书记职责 246
十八、共青团书记职责 246
十九、规范化管理办公室主任（副）职责 247
附：规范化管理办公室工作人员职责 248
二十、工会主席（副）职责 248
附：工会工作人员职责 249
二十一、人事科主任职责 250
附：人事科工作人员职责 250
二十二、纪检监察科主任职责 251
二十三、医疗设备科主任职责 252
附：纪检监察科工作人员职责 252
附2：技术员（技士）职责 253
附3：采购员职责（兼） 253
附1：工程师（助理工程师、技师）职责 253
附4：仓库保管员职责 254
附5：医疗设备科会计职责 254
附6：设备科专（兼）职档案工作人员职责 255
附7：专（兼）职计量人员职责 256
二十四、爱卫办公室主任职责 256
附1：花工职责（兼） 257
附2：焚烧炉工人职责（兼） 257
二十五、保卫科主任（副）职责 257
附1：保卫科工作人员职责 258
附3：院内安全巡逻人员职责 259
附2：传达门卫人员职责 259
附4：电梯操作工人职责 260
附5：太平间工人职责 260
二十六、基建科主任职责 261
二十七、膳食科主任职责 261
附1：主管营养师（营养师）职责 262
附2：职工食堂管理员职责 263
附3：病员食堂管理员职责 263
附4：厨师、炊事员职责 264
附5：配餐员职责 264
二十八、财务科主任（总会计师）职责 264
附1：财务科副主任职责 265
附3：会计职责 266
附2：主管会计职责 266
附4：出纳员职责 267
附5：稽核会计职责 267
附6：医院资产管理会计职责 268
附7：门诊收费员职责 268
附8：住院处收费记帐员职责 269
附9：挂号员职责 270
二十九：经营办公室副主任职责： 271
附：成本核算员职责 271
三十、总务科主任（副）职责 272
附1：采购员职责 272
附2：保管员职责 273
附3：水、电、木、管工人职责 273
附4：被服供应站（洗衣房）工作人员职责 273
附5：锅炉工人职责 274
附6：动物饲养室工人职责（兼） 275
附7：污水处理员职责 275
附8：浴室工作人员职责 275
第二部分 医疗 276
一、临床科主任职责 276
附1：正、副主任医师职责 277
附2：主治医师职责 277
附3：总住院医师职责 278
附4：住院医师（士）职责 278
附5：进修医师（士）职责 279
附6：门诊医师职责 280
二、麻醉科主任职责 280
附1：麻醉科主任医师、主治医师职责 281
三、急诊科主任职责 282
附2：麻醉科医师（士）职责 282
附：急诊值班医师职责 283
第三部分 医技 284
一、放射科主任（副）职责 284
附1：放射科主任医师、主治医师职责 285
附2：放射科医师（士）职责 285
附3：放射科主管技师、技师职责 285
附4：放射科技士、技术员职责 286
附5：放射科登记室人员职责 286
二、CT室主任职责 287
附1：CT室主任（副）医师、主治医师职责 287
附2：CT室主管技师职责 288
附3：CT室医师职责 288
三、MRI室主任职责 289
附4：CT室技师（士）职责 289
附1：MRI室主任（副）医师职责 290
附2：MRI室主治医师职责 290
附3：MRI室主管技师职责 291
附4：MRI室医师职责 291
附5：MRI室技师（士）职责 292
四、检验科主任（副）职责 292
附1：主任检验师、主管检验师职责 293
附2：检验师职责 293
附3：检验士职责 294
附4：检验员职责 294
附5：血库技师职责 294
五、药剂科主任（副）职责 295
附6：血库技士职责 295
附1：正、副主任药师（中西）职责 296
附2：主管药师（中西）职责 296
附3：临床药学主管药师（药师）职责 297
附4：药师（中西）职责 297
附5：药士（中西）职责 298
附6：药剂员（中西）职责 298
六、药库主任（副）职责 299
附1：药库药师（士）职责 300
附2：药库会计人员职责 300
七、制剂室主任（副）职责 301
附1：主管药师职责 302
附2：药师（士）职责 302
八、功能检查科主任（副）职责 303
附3：中、西药剂员职责 303
附1：心电图室（动态心电图室）主治医师职责 304
附2：心电图室（动态心电图室）医师（士）职责 305
附3：彩超、B超室主治医师职责 305
附4：彩超、B超室医师（士）职责 306
附5：内窥镜室主治医师职责 306
附6：内窥镜室医师（士）职责 307
附7：内窥镜室护师（士）职责 307
附8：脑电图室主治医师职责 308
附9：脑电图室医师（士）职责 308
附10：颈颅多普勒主治医师职责 308
附11：颈颅多普勒医师（士）职责 309
附12：红外线室医师（士）职责 309
附1：病理科医师（士）职责 310
九、病理科主任职责 310
十、放免室主任职责 311
附2：病理科技士、技术员职责 311
附1：放免主任检验师、主管检验师职责 312
附2：放免检验师职责 312
第四部分 护理 313
一、科护士长职责 313
二、病房护士长职责 314
附1：正、副主任护师职责 314
附2：主管护师职责 315
附3：护师职责 316
附4：护士职责 317
附5：助产士职责 317
附7：卫生员职责 318
附6：护理员职责 318
三、急诊科护士长职责 319
附：急诊科护师（士）职责 319
四、门诊护士长职责 320
附：门诊护师（士）职责 320
五、手术室护士长职责 321
附1：手术室洗手护师（士）职责 322
附2：手术室巡回护师（士）职责 322
附3：手术室夜班护师（士）职责 323
六、供应室护士长职责 324
附：供应室护师（士）职责 324
七、监护室护士职责 325