目录 1
制度重在建设贵在落实（代序林院长） 1
修订说明（编委办） 1
第一章 院务管理 1
第一节 各类委员会工作制度 1
医疗质量管理委员会工作制度 1
护理质量管理委员会工作制度 1
医疗纠纷院内技术鉴定委员会工作制度 1
医院感染管理委员会工作制度 2
放射卫生防护管理委员会工作制度 2
药事管理委员会工作制度 3
医疗器械管理委员会工作制度 3
输血管理委员会工作制度 4
医学伦理委员会工作制度 4
病案管理委员会工作制度 4
第二节 办事程序 5
行政工作程序 5
请示报告制度 5
行政会议制度 6
行政查房制度 7
行政总值班制度 7
院机关首问负责制 8
门诊大堂值班制度 8
第三节 文秘工作 9
公文处理办法 9
印章管理规定 11
档案管理规定 12
专门档案的管理规定 13
保密工作规定 14
打字室工作制度 17
收发室工作制度 17
复印机使用规定 17
传真机使用规定 18
第四节 院务公开 18
院务公开实施细则 18
第二章 党务管理 21
第一节 党委工作制度 21
党委主要任务 21
党委议事规则 21
院党委学习中心组学习制度 22
党委办公室工作制度 23
团委工作制度 24
党支部工作制度 24
院纪委工作制度 24
组织工作制度 25
宣传工作制度 25
宣传报道管理规定 26
统战工作制度 27
第二节 医德医风建设 27
思想政治工作制度 27
医德规范实施细则 28
卫技人员职业道德考核办法 28
承诺服务制度 29
社会监督员制度 30
医风医纪奖惩细则 30
年度表彰管理办法 33
仪容仪表总体要求 34
医院工作人员守则 34
第三节 文明行为规范 34
文明用语 35
服务禁语 35
接待不同人员行为规范 36
急诊抢救室文明服务规范 37
门诊咨询台文明服务规范 37
收费处文明服务规范 38
住院处文明服务规范 38
药房（包括中、西、急诊药房）文明服务规范 38
检验科文明服务规范 38
体检中心（含出国体检）服务规范 39
第四节 群团工作 39
工会制度 39
电梯间文明服务规范 39
B超室文明服务规范 39
职工代表大会实施细则 40
人口与计划生育工作若干规定 43
老干科工作制度 45
第三章 医务护理管理 46
第一节 医疗、医技、护理共同工作 46
入院、出院、转科、转院工作制度 46
医嘱制度 47
处方制度 48
临床检查规定 49
病情告知和签字同意制度 50
保护性医疗制度 51
危重病人抢救制度 52
查对制度 52
疾病证明书管理制度 54
借床管理规定 54
健康教育与健康促进制度 55
爱婴医院工作制度 55
第二节 医疗工作 56
医疗质量管理控制工作制度 56
医疗工作请示报告制度 57
医师值班、交接班制度 59
三级检诊制度 60
查房制度 60
会诊制度 61
远程会诊管理办法 62
病历书写规定 63
病例讨论制度 64
医疗差错事故登记报告处理制度 65
护理部工作制度 66
第三节 护理工作 66
护士长夜查房值班制度 67
护士轮转培训制度 67
护理专科护师评审制度 67
参加护理学术活动的有关规定（含进修人员） 68
护理排班制度 68
病房管理制度 69
附一：病房工作人员守则 71
附二：住院规则 71
附三：住院病人须知 71
分级护理制度 71
附：死亡病员料理事项 72
陪伴制度 72
病区医疗文件管理制度 73
病房药品管理制度 73
病房安全制度 74
护理缺陷管理制度 74
护理投诉管理制度 76
第四节 医保工作 76
医保工作管理规定 76
附：参保人员住院治疗单病种结算目录 78
职工就诊管理办法 78
门诊特殊病种管理办法 78
医保服务指南 79
第五节 干部保健工作 81
干部保健工作制度 81
干部保健门诊工作制度 81
干部保健病情报告规定 82
保健工作人员守则 82
干部保健用药制度 83
干部保健病案管理制度 84
医疗保健预防工作制度 84
干部保健保密制度 84
第六节 传染病疫情报告管理 85
门诊检验科传染病报告程序 85
肝炎门诊、肠道门诊传染病报告程序 85
病房及门诊传染病报告程序 86
病房检验科传染病报告程序 86
门诊放射科传染病报告程序 86
病房放射科传染病报告程序 87
急诊放射科传染病报告程序 87
传染病疫情报告奖惩细则 87
病案室工作制度 88
第七节 病案管理 88
病案使用管理制度 89
统计室工作制度 90
第四章 人事管理 91
第一节 干部调配工作 91
职工调出、调入的规定 91
签署《离院通知单》的规定 91
待聘、擅自离职等人员管理的暂行规定 92
第二节 假期管理 92
职工请假、销假暂行规定 92
职工休假制度 95
第三节 外事工作 95
因公出国人员管理有关事项的暂行规定 95
本院归侨、侨眷职工出境探亲和因私事出境的假期等暂行规定 97
外国专家聘请和管理试行办法 98
第四节 干部档案管理 99
干部档案管理制度 99
第五章 科教管理 102
第一节 科研管理 102
科研经费管理办法 102
有关学术论文和著作的管理办法 103
关于学术会议的有关规定 104
科技奖励办法（试行） 106
第二节 继续教育工作 108
继续医学教育管理办法 108
总住院医师制度 109
第三节 进修生管理 111
进修人员管理规定 111
攻读研究生学位的有关规定 111
进修生宿舍管理办法 113
进修申请程序 114
进修人员待遇 115
进修人员须知 115
第四节 动物实验室管理 115
全院动物实验集中管理制度 115
大、小鼠实验项目申请的程序及规定 116
动物实验人员须知 116
层流架操作规程 117
高压灭菌操作规则 117
实验室的例行清洁卫生和例行消毒规定 118
普通级兔实验项目申请执行程序及规定 118
动物实验室卫生防疫制度 118
第六节 临床医学院管理 119
临床医学院办公室工作制度 119
第五节 临床药理基地管理 119
加强药物临床试验及医疗器械临床试验质量管理的有关规定 119
教务工作制度 120
学生工作制度 120
教研室工作制度 121
临床老师考核制度 121
学生见习、大课考勤管理规定 121
实习生作息制度 122
教室管理和课堂文明规定 122
学生宿舍区文明管理规定 122
学生宿舍内务卫生标准 123
实习生宿舍内空调使用的暂行规定 123
关于毕业生“双选”假安排的规定 124
实习生考勤制度 124
第六章 信息管理 125
第一节 微机管理 125
信息设备管理规定 125
网络设备管理规定 126
计算机使用管理规定 127
网络中心机房管理制度 127
计算机设备维修管理规定 127
计算机中心培训室管理制度 128
工作人员计算机操作培训制度 128
计算机中心值班制度 128
系统管理员工作制度 129
计算机网络系统安全规则 129
进入院图书馆须知 130
第二节 图书馆管理 130
入库须知 131
借阅规则 131
电子阅览室规则 132
声像使用规则 132
书刊赔偿规则 132
第七章 财务、审计管理 133
医院财务工作制度 133
医院审计工作制度 133
医院财产管理制度 134
医院经费支出管理制度 136
医院支出核算制度 137
财务会计分析制度 137
医院会计核算方法 138
会计电算化操作管理制度 139
医院稽核制度 139
内部会计管理与控制制度 140
医院财务收支审批制度 141
医院会计报表的种类和要求 141
医院会计科目及其明细科目的设置和使用 142
门诊收费员工作制度 142
住院收费员工作制度 142
计算机硬件、软件、数据管理制度 143
医院原始记录管理制度 143
劳务津贴分配发放的规定 144
120调度室工作制度 146
院前急救部工作制度 146
第一节 急诊科室（岗位）工作制度 146
第八章 急诊管理 146
急诊预检分诊工作制度 147
急诊抢救室工作制度 148
急诊清创室工作制度 148
急诊输液厅工作制度 149
急诊重症监护室工作制度 149
急诊观察室工作制度 150
急诊手术室工作制度 150
第二节 急诊质控管理 151
急诊首诊负责制 151
急诊请示报告制度 152
急救中心分诊指南 153
急诊科查对制度 154
急诊会诊制度 154
急诊科感染管理制度 155
急诊排班、值班、交接班规定 155
院前急救车辆管理规定 156
急诊科科缘疾病管理规定 157
涉及法律问题患者的处理规定 160
各专科派往急救中心急诊室人员管理制度 160
院前急救收费制度 161
急救药械管理制度 161
院前医务人员学习培训制度 161
急救差错事故登记报告处理制度 163
急救中心住院病案书写及保管规定 163
“110”“120”联动制度 163
附：院前急救医师（士）业务规范化培训计划 163
附：院前急救医师（士）业务技术标准 163
第九章 检验管理 164
第一节 检验质控制度 164
检验科病房工作制度 164
检验科门诊工作制度 164
检验科急诊工作制度 164
检验科细菌室工作制度 165
检验科质量管理制度 165
第八章 仪器的管理与保养 168
第九章 实验室网络的管理 168
第七章 教研组的教学与实验带教 168
第十章 体检的协调 168
检验科标本流程管理制度 168
检验结果登记及核对制度 168
第五章 继续教育制度 168
第四章 假期及考勤制度 168
第三章 专业组组长的职责 168
第二章 专业组的设置及其工作范围 168
第一章 重量管理小组和生物安全管理小组 168
第六章 实习生与进修生的管理 168
检验科试剂／耗材的管理与申购制度 169
检验科生物安全防护管理制度与安全操作规程 169
第二节 输血管理 170
血库工作制度 170
血库血液管理规定 170
临床用血工作制度 171
放射科工作制度 173
MRI室工作制度 173
第十章 影像科室工作制度 173
CT室工作制度 174
心导管造影室制度 175
放射工作登记制度 176
X线影片档案管理制度 176
特殊检查预约制度 177
放射介入、血管造影前讨论制度 177
急诊放射处理制度 177
X线诊断报告签阅制度 178
疑难病例片讨论制度 178
X线影片评片制度 178
X线诊断报告追踪制度 179
影像工作统计制度 179
仪器保养制度 179
影像科室防护制度 180
放射岗位工作人员体检休假制度 180
放射进修人员管理制度 181
第一节 药剂科相关岗位制度 182
药剂科工作制度 182
门诊西药房工作制度 182
第十一章 药事管理 182
门诊中药房工作制度 183
急诊药房工作制度 183
门、急诊静脉输液配置中心工作制度 184
门、急诊静脉配置中心配置间工作制度 184
中药煎药室工作制度 184
中药加工炮制室工作制度 185
中心药房摆药室工作制度 185
药库管理制度 186
临床药学研究室工作制度 188
药品检验室工作制度 189
制剂室工作制度 189
药学情报室工作制度 189
第二节 药剂科质控管理 190
调剂工作制度 190
处方调配制度 191
调剂岗位安全工作制度 192
特殊药品管理制度 192
药品报废及销毁规定 192
领药及核查工作制度 193
麻醉药品、一类精神药品管理制度 193
药品有效期管理制度 194
药品不良反应监测工作制度 194
药剂专业实习生管理制度 195
第三节 药品购销规范 195
对初次进入医院的药品评审办法 195
药品集中招标采购确标工作程序 195
核医学科治疗观察病房制度 198
高活性室制度 198
第十二章 核医学科管理 198
核医学科工作制度 198
14碳尿素呼气实验安全防护制度 199
放射性药品安全监督检查制度 199
第十三章 院感管理 201
医院感染科工作制度 201
消毒隔离措施规定 201
紫外线灯使用管理规定 203
一次性医疗用品管理规定 203
抗生素合理应用规定 204
输液（输血）反应报告规定 205
医院感染病例报告制度 206
医疗废物管理办法 206
附：输液（输血）反应情况登记表 206
附：省立医院医疗废物收集、运送、贮存流程图 209
附：省立医院医疗废物分类表 209
医务人员职业防护制度 209
第十四章 高压氧治疗质控中心管理 210
氧舱工作制度 210
氧舱安全管理制度 211
高压氧治疗病人须知 212
第十五章 临床医技科室工作制度 213
第一节 门诊管理 213
门诊工作制度 213
门诊护理工作制度 213
门诊换药室工作制度 214
退休医师门诊工作规定 214
门诊治疗室工作制度 214
门诊注射室工作制度 214
第二节 手术室、麻醉科工作制度 215
手术室工作制度 215
麻醉科工作制度 217
第三节 病理科、超声科工作制度 219
病理科工作制度 219
超声科工作制度 219
第四节 相关诊疗科室工作制度 220
心电图检查室工作制度 220
消化内镜工作制度 221
听功能检查室工作制度 221
血液透析室工作制度 221
膀胱镜检查室工作制度 222
体外震波碎石中心工作制度 222
脑血流图检查室工作制度 223
脑电图检查室工作制度 223
肌电图检查室工作制度 224
肺功能检查室工作制度 224
分娩室工作制度 224
新生儿重症监护室工作制度 225
供应室工作制度 225
预防保健科工作制度 225
第五节 中医、康复、理疗、针灸科工作制度 226
中医科工作制度 226
康复科工作制度 226
理疗科工作制度 227
针灸科工作制度 227
医用仪器使用管理规定 228
医疗设备物资管理制度 228
第十六章 设备物资管理 228
设备科供应工作制度 229
手术室设备使用的管理规定 230
设备试用的管理规定 230
临床试剂管理制度 231
心导管材料管理规定 231
领用卫生材料的规定 232
医疗设备招标管理规定 232
特种设备使用管理规定 233
氧气瓶、中心供氧机房安全管理规定 233
医用计量器具检定管理规定 234
基建管理制度 235
水电工作制度 235
修缮管理制度 235
第一节 总务基建管理 235
医院家具财产管理办法 235
第十七章 后勤管理 235
变电所管理制度 236
变电所值班管理及电工工作规则 236
卫生工作制度 237
车辆管理使用制度 237
电梯管理保养规定 238
洗衣班工作制度 239
布类供应规定 239
总机室工作制度 239
长途电话管理规定 240
医务人员在诊疗工作中使用通讯工具的管理规定 240
话务员守则 240
锅炉班工作制度 241
锅炉使用管理规定 241
污水处理站管理规定 242
第二节 消防安全保卫工作 242
医院秩序管理规定 242
门卫制度 242
外来车辆管理规定 243
病区管理规定 243
安全保卫责任管理规定 244
防火安全管理规定 245
职工食堂工作制度 248
营养室、职工食堂物资管理制度 248
营养室工作制度 248
第三节 膳食营养工作 248
食堂卫生管理制度 249
治疗饮食管理办法 249
住院病员伙食管理规定 249
夜餐费管理规定 250
第十八章 各类预案 251
省立医院医疗事故防范和处理预案 251
重大灾难事故、重大传染病疫情及生化恐怖袭击事件医学应急处置预案 258
网络与信息安全应急处置预案 261
医务人员HIV职业暴露后处置方案 266
检验科意外事故处理预案 266
高压氧治疗意外情况处理预案 268
医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的应急预案 268
灭火疏散应急预案 269
后记 271