第一章 总论 1
第一节 保险业务分类 1
一、根据保险标的的属性不同的分类 1
二、根据保险技术构造的不同的分类 1
第二节 国际意外伤害和健康保险发展简史 3
一、意外伤害和健康保险的起源 3
二、意外伤害和健康保险的发展 4
第三节 国内意外伤害保险、健康保险的发展 10
一、国内意外伤害保险的开办和发展 10
二、国内商业健康保险的发展 11
第二章 意外伤害保险和健康保险概念 19
第一节 意外伤害保险概念 19
一、意外伤害的构成 19
二、意外伤害保险的定义和基本内容 26
第二节 健康保险的概念 26
一、关于健康保险 26
二、商业性医疗保险与社会医疗保险的区别 27
第三节 意外伤害和健康保险的特征 29
一、意外伤害和健康保险的共性 29
二、与人寿保险、财产保险的区别 30
三、意外伤害保险的特征 32
四、健康保险的特征 36
第三章 意外伤害和健康保险的分类 40
第一节 意外伤害保险的分类 40
一、按保险责任分类 40
二、按投保动因分类 41
三、按承保方式分类 41
四、按保险危险分类 42
五、按保险期限分类 42
六、按险种结构分类 43
七、按保险条款拟订方式分类 43
八、按是否具有储蓄性分类 44
九、按是否出立保险单分类 44
第二节 健康保险的分类 45
一、按保险责任分类 45
二、按承保对象分类 51
三、按续效条件分类 52
四、按保险期限分类 54
五、按险种结构分类 55
六、按危险事故分类 55
七、按给付方式性质分类 56
第四章 保险基本原则的适用性及要求 57
第一节 保险利益原则的适用与要求 57
一、保险利益的认定与人寿保险相同 58
二、强调订立保险合同时的利益关系 59
三、保险利益额度规定与产险有别 59
第二节 最大诚信原则的适用与要求 61
一、最大诚信原则的含义 61
二、最大诚信原则在意外伤害与健康保险中的适用要求 63
第三节 近因原则的适用与要求 67
一、意外伤害保险的承保责任范围 68
二、健康保险的承担责任范围 69
三、运用近因原则进行责任界定 70
第四节 补偿原则及其派生原则的适用性 75
一、补偿原则及其派生原则的含义 75
二、补偿原则及其派生原则的适用范围 76
三、意外伤害保险与健康保险的适用性问题 77
第五章 意外伤害和健康保险的保险费计算 78
第一节 概述 78
一、保险费的概念 78
二、保险费的构成 79
三、意外伤害保险费的计收和缴纳方式 79
四、制订健康保险费率的原则和方式 81
第二节 意外伤害保险保险费的计算 82
一、计算意外伤害保险费率的一般方法 82
二、意外伤害保险净费率的计算 84
三、营业费率的计算 93
四、年费率和短期费率 95
第三节 健康保险保险费的测算 97
一、健康保险费率厘定的原理 97
二、健康保险费率厘定的方法 100
第六章 意外伤害和健康保险险种 102
第一节 意外伤害保险险种介绍 102
一、个人意外伤害保险 102
二、附加意外伤害医疗保险 111
三、团体人身意外伤害保险条款 114
第二节 健康保险的主要险种分析 123
一、疾病保险 124
二、医疗保险 143
三、失能收入损失保险 155
四、护理保险 159
第七章 意外伤害健康保险的展业承保 165
第一节 意外伤害健康保险的经营原则 165
一、效益原则 165
二、服务原则 166
三、科学管理原则 167
第二节 意外伤害、健康保险的业务拓展 169
一、意外伤害、健康保险的销售 169
二、意外伤害保险、健康保险的承保 172
第三节 短期团体人身保险的协议签约及竞标 174
一、沟通技术 175
二、协议签约的准则和策略 177
三、洽谈协议的实践技巧 179
四、短期团体人身险的报价、定价 181
第四节 新险种开发 185
一、新险种开发的步骤 186
二、险种设计的主要内容和要求 189
第八章 意外伤害保险、健康保险的核保 192
第一节 核保——风险选择 192
一、核保的概念 192
二、核保的目的、意义 192
三、核保应遵循的原则 193
四、核保的分类 194
第二节 意外伤害保险核保 195
一、职业风险选择 196
二、生活环境的风险选择 198
三、业余爱好、嗜好及驾驶的风险选择 198
第三节 健康保险核保 199
一、健康保险的道德核保 200
二、健康保险核保中的几个基本医学问题 200
三、医疗保险的医学选择 205
四、疾病保险的医学选择 207
第九章 意外伤害、健康保险理赔 208
第一节 概述 208
一、意外伤害、健康保险理赔概念 208
二、保险理赔的功能 209
三、保险理赔的作用地位 210
第二节 意外伤害、健康保险理赔的原则及特点 210
一、理赔的原则 210
二、意外伤害、健康保险理赔特点 211
第三节 人寿保险特殊条款的适用性 212
一、不可抗辩条款的考虑 213
二、自杀条款的适用性考虑 214
三、受益人条款的适用性 215
第四节 意外伤害、健康保险理赔程序 217
一、出险调查 217
二、核付赔偿 219
三、医疗保险的偿付方式 223
第十章 伤残鉴定 228
第一节 人身伤害的客观评价 228
一、人身伤害 228
二、人身伤害的客观评价 229
第二节 残疾鉴定与给付 234
一、残疾的概念 234
二、残疾（废）评定标准 235
三、残疾评价方法 237
四、残疾鉴定 239
第三节 死因鉴别 240
一、损害性质的推断 240
二、死因的确定 241
三、死亡分类 242
第四节 事故的寄与度 243
一、事故的寄与度的概念 243
二、“渡边方式”事故的寄与度 244
三、事故的寄与度的应用 245
第十一章 核赔有关医学知识 247
第一节 病理简介 247
一、疾病的病理过程 247
二、病理学中疾病的分类 248
三、疾病发生发展过程中的一般规律和常见综合征 249
四、疾病的诊断 250
第二节 疾病诊断书、病历及费用的查阅、分析 252
一、病情诊断证明书的查阅与分析 252
二、病历查阅与分析 253
三、医疗费用凭证的审核与分析 254
第三节 四肢脊柱伤和烧伤 256
一、骨折 256
二、烧伤 260
第四节 常见颅脑、胸腹（闭合性）损伤 262
一、头皮挫裂伤（包括头皮挫伤、血肿、裂伤、撕脱伤） 262
二、胸部外伤 265
三、腹部外伤（闭合性） 267
第十二章 意外伤害健康保险案例 270
一、保险金继承案 270
二、精神病人坠楼案 272
三、核保体检案 273
四、借车旅游出险案 275
五、猎枪走火案 276
六、旅游猝死案 279
七、夜间猝死案 280
八、水蛭叮咬误诊案 281
九、医患合谋骗赔案 282
十、“恶语”致死案 282
十一、“残疾”误断案 283
十二、婚外恋情跳楼死亡案 284
附件一 ××保险公司意外伤害保险职业分类表 285
附件二 职业病目录（卫法监发［2002］108号） 310
附件三 重大疾病保险的疾病定义使用规范（中国保险行业协会，2007年） 316
附件四 重大疾病保险知识问答（中国保险行业协会 中国医师协会） 328
附件五 人类常见的遗传性疾病／遗传倾向疾病目录 337
主要参考书目 343