第1章 绪论 1
一、脓毒症的历史 1
二、脓毒症相关概念及定义的回顾 2
三、脓毒症相关定义的重新认识与评价 6
四、脓毒症诊断新标准及分阶段诊断系统 6
五、烧伤脓毒症的诊断标准及初步应用 7
六、循证医学与脓毒症临床试验 8
第2章 脓毒症的流行病学 13
一、脓毒症概念的变迁 13
二、脓毒症的发病率 14
三、脓毒症的发病年龄与性别 17
四、脓毒症的原发病和感染源 18
五、脓毒症的致病微生物 19
六、脓毒症的危险因素 22
七、脓毒症患者预后 23
第3章 细菌重要致病因子与脓毒症 26
第1节 细菌内毒素血症 26
一、内毒素的结构特点及生物学活性 26
二、创伤后内毒素血症及其来源 27
三、内毒素增敏效应在脓毒症发病中的作用 29
四、内毒素血症的临床意义 33
五、内毒素血症的防治 35
第2节 细菌外毒素血症 38
一、基本概念与结构特征 38
二、铜绿假单胞菌外毒素A 39
三、葡萄球菌外毒素 40
第3节 膜磷壁酸的作用及其机制 49
一、膜磷壁酸的结构 50
二、膜磷壁酸的识别和信号传导 50
三、膜磷壁酸的生物学效应 51
四、膜磷壁酸耐受 52
五、膜磷壁酸拮抗措施 53
第4节 细菌DNA诱发脓毒症的机制及其干预措施 53
一、CpG寡核苷酸免疫活性的多态性 54
二、细菌DNA可诱发脓毒症 55
三、细菌DNA诱发脓毒的分子机制 56
四、细菌DNA诱发脓毒症的防治 59
五、小结 63
第4章 病原体模式识别受体及信号转导机制 69
第1节 概述 69
第2节 病原体作用的受体机制 71
一、脂多糖结合蛋白和脂多糖受体CD14 71
二、Toll样受体 75
第3节 MAPK信号转导通路与脓毒症 82
一、MAPK信号转导通路概述 83
二、p38 MAPK信号转导通路 83
三、JNK信号转导通路 88
四、ERK信号转导通路 90
五、MAPK通路之间的相互作用以及与其他途径的交汇作用 91
六、MAPK信号通路研究展望 93
第4节 Janus激酶／信号转导和转录激活因子通路与脓毒症 94
一、JAK/STAT途径的构成及其信号转导机制 94
二、JAK/STAT途径在脓毒症信号转导中的意义 95
三、细胞因子信号转导抑制因子的改变及意义 97
第5节 核因子-кB通路与脓毒症 98
一、NF-кB/Rel蛋白家族 99
二、NF-кB抑制蛋白 99
三、NF-кB活化的调节 100
四、NF-кB与脓毒症 102
五、拮抗NF-кB活性的策略 102
六、小结 104
第6节 细胞内炎症信号通路交汇作用 105
一、三条信号转导通路的交汇作用 105
二、三条信号通路共同参与炎症时信号转导和基因调控 107
三、结语 108
第5章 脓毒症的功能基因组学 115
第1节 基因组学、功能基因组学和系统生物学 115
一、基因组学 116
二、转录组学 116
三、蛋白质组学 117
四、系统生物学 118
第2节 脓毒症发病机制的功能基因组学研究 119
一、病原微生物毒力因子的功能基因组学研究 119
二、脓毒症信号转导通路的基因组研究和蛋白质组研究 122
三、脓毒症宿主的基因和蛋白质表达谱研究 125
四、脓毒症易感性与基因多态性的研究 131
五、蛋白质翻译后修饰的蛋白质组研究 131
第3节 功能基因组学在脓毒症治疗中的应用 133
第4节 展望 135
第6章 脓毒症的基因多态性 137
第1节 基因多态性概述及其分析技术 138
一、基因多态性概述 138
二、基因多态性的分析技术 139
第2节 脓毒症与基因多态性 142
一、Toll样受体、脂多糖结合蛋白和CD14 143
二、核因子-кB和IкB 146
三、促炎／抗炎细胞因子 147
四、凝血／纤溶系统 149
五、其他 150
第3节 脓毒症基因多态性研究中存在的问题与展望 150
第4节 脓毒症基因多态性的临床意义 152
第5节 基因治疗及其伦理学问题 152
一、基因治疗 152
二、医学伦理学 154
三、小结 155
第7章 神经-内分泌-免疫网络机制 158
第1节 概述 158
第2节 神经、内分泌、免疫系统与脓毒症 159
一、脓毒症神经调节机制 159
二、脓毒症内分泌调节机制 163
三、脓毒症的免疫调节机制 165
第3节 脓毒症神经-内分泌-免疫网络调节机制 172
一、交感神经系统在应激中的重要作用 172
二、神经纤维与免疫系统的“突触样”连接 173
三、神经系统对机体免疫的调节作用 174
四、去甲肾上腺素可抑制由失血诱导肺内TNF-α升高 174
五、机体免疫对神经内分泌系统的反馈调节作用 175
六、神经-内分泌-免疫调节的重要意义 177
第4节 脓毒症研究的非线性特点 177
一、何谓“非线性”系统 177
二、机体反应是一个复杂的非线性系统 178
三、复杂的炎症反应 178
四、从整体的观点理解脓毒症时各脏器的关系 179
五、非线性分析在脓毒症研究中的具体应用 179
六、启示 180
第5节 胆碱能抗炎通路 180
一、引言 180
二、胆碱能抗炎通路的提出 181
三、胆碱能抗炎的受体途径及效应细胞 181
四、胆碱能抗炎通路的作用机制 183
五、胆碱能抗炎通路对失控炎症反应的调控作用及临床应用前景 185
六、问题与展望 191
第8章 树突状细胞及调节性T细胞与免疫功能紊乱 196
第1节 树突状细胞与免疫功能紊乱 196
一、树突状细胞的来源、分类与分子标志 196
二、树突状细胞的体内迁移过程与机制 198
三、树突状细胞对抗原的摄取与加工 199
四、树突状细胞的交叉呈递作用 201
五、树突状细胞与辅助性T细胞 204
六、树突状细胞与调节性T细胞 205
七、树突状细胞诱导的T细胞免疫耐受 206
八、树突状细胞与脓毒症 207
第2节 调节性T细胞功能特性及作用机制 209
一、调节性T细胞功能特性 211
二、影响Treg发育及功能的因素 211
三、CD4+CD25+T细胞的作用机制 216
第3节 调节性T细胞与慢性感染性疾病 218
一、Treg在慢性感染性疾病中的作用 218
二、Treg与特异性病原体感染 219
三、Treg在慢性感染性疾病中的应用价值 220
第4节 调节性T细胞在脓毒症中的作用及机制 221
一、Treg与内毒素所致脓毒症及脓毒性休克 221
二、CD4+Th细胞极化的调节 222
三、Treg诱导的脓毒症细胞凋亡与免疫无反应性 223
四、Treg介导的免疫调节在脓毒症防治中的应用 224
第9章 泛素-蛋白酶体途径与脓毒症代谢紊乱 228
第1节 概述 228
第2节 脓毒症代谢紊乱的特点与危害 228
一、负氮平衡及骨骼肌蛋白高分解代谢 228
二、胰岛素抵抗与糖利用障碍 229
第3节 泛素-蛋白酶体途径与脓毒症代谢紊乱 231
一、泛素-蛋白酶体途径的组成及生物学作用 231
二、泛素-蛋白酶体途径与脓毒症代谢紊乱 235
第10章 脓毒症发病的性别差异及其分子机制 242
第1节 性别差异与疾病发生的关系 242
一、性别差异与自身免疫性疾病 242
二、急性心肌梗死的性别差异 243
三、肝脏纤维化的性别差异 243
第2节 雌激素的生物学效应及其机制 244
一、雌激素的生物学效应 244
二、雌激素信号转导的基因组效应和非基因组效应 246
第3节 脓毒症发病的性别差异及其分子机制 247
一、脓毒症的内分泌调节机制 247
二、雌激素对脓毒症急性肺损伤的保护作用 248
三、雌激素对心血管系统的保护作用 248
四、雌激素对神经系统的保护作用 249
五、雌激素对免疫系统的调节作用 250
六、外源性雌激素对机体重要脏器的保护作用 251
七、脓毒症发病性别差异的分子机制 252
第11章 脓毒症动物模型 257
第1节 概述 257
第2节 主要脓毒症动物模型及建模方法 258
一、严重感染模型 258
二、静脉输注活菌模型 262
三、内毒素攻击模型 263
第3节 采用不同动物建立脓毒症实验模型 264
一、小鼠 264
二、大鼠 265
三、兔 265
四、犬 266
五、羊和猪 266
六、马 267
七、灵长类 267
第4节 动物模型的选择和评价 271
一、腹膜炎模型 273
二、血管内输注活菌模型 273
三、内毒素攻击模型 274
第12章 脓毒症的诊断新标准及预警系统 279
第1节 概述 279
第2节 诊断标准及其评价 280
第3节 脓毒症的影像学诊断 282
一、影像学检查方法概述 282
二、与脓毒症相关的胸部影像学表现 283
三、与脓毒症相关的腹部影像学诊断 285
四、与脓毒症相关的神经系统影像学诊断 286
五、与脓毒症相关的骨关节及软组织影像学诊断 287
第4节 脓毒症重要预警指标及其临床意义 288
一、降钙素原 288
二、C-反应蛋白 291
三、细胞因子 293
四、细胞受体与免疫相关指标 295
五、抗凝血酶 297
六、内毒素 297
七、新蝶呤 298
第5节 脓毒症结局的预测 299
一、脓毒症结局预测的相关指标 299
二、脓毒症结局预测的临床意义 304
第13章 脓毒症中有关感染的诊断问题 308
第1节 血液感染 308
一、血液感染的类型 308
二、提示血液感染临床表现 309
三、有关血培养的问题 309
第2节 中心静脉导管感染 310
一、导管相关感染的定义 310
二、提示导管相关感染的临床特征 311
三、提示和确诊导管相关感染的诊断方法 311
四、疑似导管相关感染的诊断策略 312
第3节 社区获得性肺炎 313
一、严重社区获得性肺炎的诊断标准 314
二、严重社区获得性肺炎微生物诊断的方法 314
三、社区获得性肺炎的诊断策略 315
第4节 呼吸机相关肺炎 315
一、呼吸机相关肺炎的临床诊断标准 315
二、呼吸机相关肺炎的细菌学诊断方法 316
三、诊断和治疗呼吸机相关肺炎的策略 317
第5节 软组织感染 319
第6节 腹腔内感染 320
一、细菌性肝脓肿 320
二、细菌性腹膜炎 320
三、腹腔脓肿 321
第7节 抗菌药物敏感试验方法 321
一、药物敏感试验方法 321
二、血清抗菌药浓度测定 323
第8节 非培养的诊断技术 323
一、聚合酶链反应技术 323
二、核酸探针诊断技术 324
三、与感染有关的非特异性标志物 324
第14章 拯救脓毒症战役和治疗指南 327
第1节 概述 327
一、“拯救脓毒症战役”的发起和目标 327
二、指南的分级 328
三、指南应用中需要注意的问题 328
四、“拯救脓毒症战役”指南概要 329
第2节 严重脓毒症和脓毒性休克的复苏治疗和血管活性药物选择 331
一、早期复苏 331
二、液体治疗 332
三、升压药的使用 332
四、强心药物的应用 334
五、碳酸氢盐治疗 334
第3节 严重脓毒症和脓毒性休克的抗感染治疗 334
一、病原学诊断 334
二、抗生素治疗 335
三、控制感染源 336
第4节 糖皮质激素在严重脓毒症及脓毒性休克中的应用 337
一、大剂量糖皮质激素应用的回顾 337
二、中小剂量糖皮质激素的应用 337
三、相对肾上腺皮质功能不全的判断 338
四、糖皮质激素应用的限制 338
第5节 急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗 339
一、肺复张 339
二、小潮气量通气与允许性高碳酸血症 339
三、限制吸气末平台压 340
四、采用防止呼气末肺塌陷的最低呼气末正压 340
五、半卧位预防呼吸机相关肺炎 340
六、俯卧位通气 341
七、呼吸机的撤离 341
第6节 重组人体活化蛋白C的应用、成分输血和深静脉血栓的预防 342
一、重组人体活化蛋白C的应用 342
二、成分输血 343
三、预防深静脉血栓 345
第7节 镇静、镇痛和强化血糖控制 345
第8节 儿科严重脓毒症治疗指南 347
第15章 脓毒症患者的循环支持治疗 353
第1节 容量的管理 354
一、中心静脉压和肺动脉楔压监测 354
二、容量负荷试验 355
三、功能性血流动力学监测 356
四、被动性下肢抬高试验 358
五、扩容液体的选择 359
第2节 维护心功能 360
第3节 维持血管张力 361
第4节 解读几个治疗策略 362
第5节 脓毒症循环支持治疗的局限性 364
第16章 严重脓毒症和脓毒性休克的抗菌药物治疗 367
第1节 严重感染的微生物学 367
第2节 抗菌药物应用指征及其原则 369
一、应用抗菌药物的不同指征 369
二、正确经验性抗菌药物治疗的重要性 371
三、早期广谱抗菌药物治疗 371
四、早期经验性抗菌药物治疗不等于将固定配方作为万灵药 372
五、经验性广谱抗菌药物治疗的困境 373
六、及时改变为针对性抗菌药物治疗 375
第3节 抗菌药物治疗疗程与方案 376
一、抗菌药物治疗的疗程 376
二、抗菌药物的联合治疗与单药治疗 377
三、多重耐药细菌的抗菌药物治疗 378
第4节 抗菌药物的药代动力学与药效及副作用 381
一、抗菌药物的药代动力学和药效学关系 381
二、避免抗菌药物的副作用 381
第17章 血管活性药物与强心治疗 385
第1节 脓毒性休克的循环系统病理生理 385
一、脓毒性休克的微循环改变 386
二、脓毒性休克的心脏病理生理改变 389
三、脓毒性休克心肌抑制机制 391
第2节 血管活性药物和强心治疗 394
一、脓毒性休克中抗休克治疗的概况 394
二、血管活性药物和强心药物治疗地位的评价 395
三、常用血管活性和强心药物及其应用 396
四、血管活性药与强心治疗的监测 403
五、脓毒性休克复苏终点的确定 406
第18章 机械通气与肺保护性通气策略 410
第1节 ALI/ARDS机械通气的进展及相关问题 410
一、气管插管与机械通气 410
二、小潮气量机械通气 411
三、呼气束正压与吸入氧浓度的选择 412
四、肺复张手法 413
五、定压通气与定容通气 414
六、气道压力释放通气与反比通气 414
七、允许性高碳酸血症 415
八、俯卧位通气 415
九、高频振荡通气 416
十、无创正压通气 416
十一、自主呼吸试验与机械通气的撤离 416
第2节 呼吸机所致肺损伤 417
一、呼吸机所致肺损伤产生机制 417
二、临床表现 419
第3节 肺保护性通气策略 419
一、降低潮气量 419
二、限制平台压力 420
三、开放肺泡 420
四、避免肺泡反复开闭 420
第19章 急性肾上腺功能不全与糖皮质激素治疗 423
第1节 脓毒症时血中皮质醇水平变化 423
一、生理条件下体内皮质醇分泌 423
二、脓毒症时血内皮质醇水平 423
第2节 脓毒症肾上腺功能不全的诊断 424
第3节 脓毒症肾上腺功能不全的治疗 425
一、糖皮质激素治疗脓毒症临床试验回顾 425
二、糖皮质激素替代治疗与脓毒症肾上腺功能不全 426
第4节 小结 427
第20章 脓毒症高血糖与控制血糖治疗 429
第1节 严重感染后机体代谢状态改变与急性期胰岛素抵抗 430
一、葡萄糖体内代谢途径与调节机制 430
二、脓毒症患者的代谢特征 431
三、急性期胰岛素抵抗和脓毒症高血糖 432
第2节 脓毒症高血糖的临床危害和血糖控制治疗 442
一、高血糖对脓毒症患者的不良影响及其机制 442
二、脓毒症血糖控制治疗 444
第3节 胰岛素强化治疗 447
一、胰岛素强化治疗的临床价值 447
二、胰岛素强化治疗改善危重患者预后的可能机制 449
三、胰岛素的抗炎活性及其机制 451
四、胰岛素强化治疗原则、给药方案及疗效评估 455
第21章 脓毒症凝血机制与活化蛋白C治疗 460
第1节 脓毒症凝血激活途径与弥散性血管内凝血 460
一、脓毒症凝血激活路径 460
二、抗凝与纤溶系统 462
三、严重感染诱导DIC发病机制 463
第2节 炎症与凝血 465
一、炎症激活凝血系统 465
二、凝血级联反应加重炎症效应 467
三、内皮系统对凝血与炎症的调控 468
第3节 脓毒症活化蛋白C治疗 474
一、脓毒症抗凝治疗新策略 474
二、活化蛋白C的抗凝／抗炎／抗凋亡作用 475
三、重组人活化蛋白C治疗严重脓毒症 477
第22章 脓毒症血液净化治疗 481
第1节 概述 481
一、血液净化治疗脓毒症的机制 481
二、参与脓毒症发病的炎性介质 482
第2节 连续性血液净化的模式 483
一、连续性血液净化发展史 483
二、连续性血液净化模式 484
三、连续性与间歇性血液净化技术的比较 485
第3节 血液净化在脓毒症中的作用 486
一、血液净化治疗脓毒症 486
二、脓毒症时血液净化模式的选择 486
第4节 连续血液净化在烧伤脓毒症治疗中的应用 487
一、连续血液净化治疗在防治脓毒症中的主要作用 487
二、CBP装置、使用方法 490
三、CBP过程中应注意的问题 490
第5节 血液净化治疗烧伤脓毒症合并高钠血症 491
一、高钠血症的发病原因 491
二、高钠血症的临床表现 492
三、高钠血症的血液净化治疗 492
第23章 脓毒症的营养支持 497
第1节 脓毒症时机体的代谢变化 497
一、糖代谢的变化 497
二、脂肪代谢的变化 498
三、蛋白质代谢的变化 498
四、能量代谢与机体组成的变化 498
第2节 脓毒症营养支持的重要性 499
第3节 脓毒症营养状态评价与阶段性营养支持策略 499
一、脓毒症营养状态的评价 499
二、营养不良的判断 502
三、阶段性营养支持策略 503
第4节 脓毒症的营养支持 503
一、途径的选择 503
二、营养底物与制剂的选择 504
三、特殊营养底物 504
四、结语与展望 505
第24章 脓毒症免疫调理策略 508
第1节 概述 508
第2节 脓毒症抗炎治疗回顾 509
一、抗内毒素治疗 510
二、拮抗细胞因子疗法 510
三、免疫刺激剂 511
第3节 脓毒症干预新途径 512
一、调节凋亡过程 512
二、信号通路的调节 514
三、基因治疗 515
第4节 脓毒症免疫调理新策略 517
第25章 脓毒症患者镇静、镇痛及神经肌肉阻滞剂的应用 523
第1节 脓毒症患者的镇静治疗 523
一、镇静治疗的适应证 523
二、镇静深度的评估 524
三、常用镇静药物 526
四、镇静治疗的实施 528
五、镇静治疗的副作用 530
第2节 脓毒症患者的镇痛治疗 531
一、镇痛治疗的适应证 531
二、疼痛的评估 531
三、常用镇痛药物 534
四、镇痛治疗的实施 535
五、镇痛治疗的副作用 536
第3节 脓毒症患者神经肌肉阻滞剂的应用 537
一、神经肌肉阻滞剂的应用指征 537
二、神经肌肉阻滞的监测 537
三、常用神经肌肉阻滞剂 538
四、神经肌肉阻滞剂的具体应用 539
五、ICU神经肌肉阻滞剂应用的并发症 540
六、危重病神经病与神经肌肉阻滞剂的应用 541
第4节 镇静、镇痛药物与细胞因子 542
第26章 中医中药在脓毒症防治中的应用 544
第1节 脓毒症辨证论治 544
一、辨证纲领的研究 544
二、脓毒症证候特点及论治 552
第2节 血必净注射液与脓毒症 555
一、血必净注射液方剂组成 555
二、血必净注射液的药理作用 556
三、血必净注射液的临床应用 558
第3节 脓毒症及MODS主要中医证型与治则 560
一、实热证 561
二、血瘀证 561
三、腑气不通证 562
四、厥脱证 562
第4节 大黄与胃肠功能衰竭 563
一、大黄对胃肠功能衰竭的治疗作用 563
二、大黄对“肠-肝-肺”轴的阻断作用 566
第27章 脓毒症其他辅助防治措施 571
第1节 预防深静脉血栓 571
一、高危因素及发病机制 571
二、静脉血栓形成的诊断 572
三、静脉血栓的治疗 573
四、预防静脉血栓 576
五、预后 576
第2节 应激性溃疡综合征及其处理策略 576
一、概述 576
二、病因及发病机制 577
三、应激性溃疡综合征的诊断 579
四、应激性溃疡综合征的处理 580
五、预后 582
第3节 纠正代谢性酸中毒 583
一、代谢性酸中毒常用检测指标 584
二、脓毒症代谢性酸中毒的治疗 585
第28章 严重急性呼吸综合征与脓毒症 592
第1节 严重急性呼吸综合征概述 592
一、严重急性呼吸综合征的发现 592
二、SARS冠状病毒 592
三、SARS的流行与再现 593
四、SARS的临床表现 593
五、SARS诊断标准 596
六、SARS的治疗原则 597
七、传染性非典型肺炎病例出院参考标准 598
第2节 SARS引发全身炎症反应 598
第3节 SARS和脓毒症 600
第4节 SARS与多器官功能损害 601
一、SARS与多器官功能障碍综合征 601
二、SARS常见系统或器官功能障碍 601
第5节 SARS及其康复 603
一、器官功能的康复 604
二、心理康复 607
第6节 展望 607
第29章 脓毒症主要研究方向与展望 610
第1节 脓毒症诊断新标准及分阶段诊断系统 610
第2节 脓毒症发病机制新认识 611
一、细胞因子与促炎／抗炎反应平衡 612
二、细胞因子连锁反应及网络效应 613
三、肠道细菌／内毒素移位与脓毒症 613
四、金黄色葡萄球菌外毒素及其致病作用 613
五、受体与信号转导机制 614
六、免疫麻痹 614
七、新的“晚期炎症介质”——高迁移率族蛋白B1 615
八、凝血功能障碍 616
九、神经-内分泌-免疫网络 617
十、脓毒症相关基因多态性 617
十一、基因组与蛋白组学 618
十二、脓毒症研究的新策略——非线性观点 619
十三、其他方面 620
第3节 脓毒症治疗新方法与策略 620
第4节 结语 622