第一章 病历书写的意义和作用 1
第一节 病历的概念和作用 1
第二节 病历书写统一的名称 2
第三节 采集病史和体格检查 3
第四节 病历书写的规定 4
第二章 病历书写的种类、格式及内容 7
第一节 门（急）诊病历书写格式及内容 7
第二节 完整住院病历格式及内容 10
第三节 住院病历格式及内容 15
第四节 再次住院病历格式及内容 16
第五节 转院病历摘要 16
第六节 表格式病历 16
第三章 各科病历书写特点及示例 24
第一节 内科病历 24
第二节 呼吸内科病历 25
第三节 心内科病历 31
第四节 消化内科病历 36
第五节 内分泌科病历 43
第六节 神经内科病历 53
第七节 肿瘤科病历 59
第八节 儿科病历 62
第九节 普通外科病历 70
第十节 胸外科病历 75
第十一节 骨科病历 76
第十二节 神经外科病历 77
第十三节 泌尿外科病历 80
第十四节 烧伤科病历 83
第十五节 妇产科病历 85
第十六节 眼科病历 92
第十七节 耳鼻咽喉科住院病历 95
第十八节 皮肤科病历 99
第四章 各种医疗文书、记录的书写 106
第一节 病案首页 106
第二节 医嘱单 108
第三节 病程记录 110
第四节 转科记录 112
第五节 交接班记录 112
第六节 会诊记录 113
第七节 临床病例讨论记录 113
第八节 出院记录 114
第九节 死亡记录 115
第十节 手术同意书 116
第十一节 重要手术审批表 117
第十二节 术前小结 118
第十三节 手术记录 118
第十四节 术后记录 119
第十五节 麻醉同意书 119
第十六节 麻醉记录 120
第十七节 输血治疗同意书 123
第十八节 透析记录 124
第五章 常用检查申请单与报告单的书写 126
第一节 检验报告单 126
第二节 X线检查申请单与报告单 131
第三节 心电图及心电向量图检查申请单与报告单 134
第四节 超声波检查申请单与报告单 136
第五节 脑电图检查申请单与报告单 139
第六节 ECT检查申请单、预约单与报告单 140
第七节 肺功能检查申请单与报告单 141
第八节 内镜检查申请单、预约单与报告单 143
第九节 磁共振成像（MRI）检查申请单与报告单 144
第十节 病理检查申请单与病理诊断报告单 145
第六章 病历书写质量评估与标准 149
第一节 病历书写质量的考评方法 149
第二节 病历质量评定标准 149
第三节 病案排列顺序 152
第七章 处方书写 154
第一节 处方书写的重要性 154
第二节 处方的类型 154
第三节 处方的格式与项目 155
第四节 处方的书写 155
第五节 开处方的注意事项 157
第八章 常用数据及检验正常值 161
第一节 血压单位数值换算表 161
第二节 常用英文缩略语 161
第三节 常用中文病名、检查及治疗名词简称 164
第四节 常用人体检验数值新旧制对照表 166
第五节 临床检验常用项目及参考值 167
门诊病历（图2-1） 22
急诊病历（图2-2） 23
烧伤统计表（图3-1） 102
产妇入院简要记录（图3-2） 103
流产病历（图3-3） 104
引产登记表（图3-4） 105
病案首页（图4-1） 107
病案首页（续页）（图4-2） 107
医嘱记录单（图4-3） 108
会诊记录（图4-4） 113
手术同意书（图4-5） 116
重要手术审批表（图4-6） 117
手术记录（图4-7） 119
麻醉同意书（图4-8） 120
麻醉记录单（图4-9） 121
输血治疗同意书（图4-10） 124
临床血液检查申请单（图5-1） 128
临床免疫检查申请单（图5-2） 129
临床微生物检查申请单（图5-3） 130
X线检查申请单（图5-4） 131
CT检查申请单（图5-5） 133
心电图申请单（图5-6） 136
B型超声检查申请单（图5-7） 137
彩色多普勒检查申请单（图5-8） 138
脑电图检查申请单（图5-9） 140
ECT检查申请单（图5-10） 141
肺功能检查申请单（图5-11） 142
纤维内镜检查申请单（图5-12） 143
MRI检查申请单（图5-13） 145
病理检查申请单（图5-14） 147
处方笺（图7-1） 158
处方中常用时间缩写（图7-2） 158
处方中常用剂型名称（图7-3） 159
处方中常用拉丁词缩写（图7-4） 160