第一章 人身险理赔管理在新常态下的转型 1
第一节 人身险的业务形态及功能价值 1
一、团体保险业务形态与功能价值 1
二、个人短期保险业务形态与功能价值 3
三、社会医保业务形态与功能价值 4
第二节 人身险理赔风险管理 6
一、理赔风险防范与管理 6
二、保险理赔风险管理的价值 9
三、理赔的管理技术应用 10
第三节 保险新常态下人身险理赔管理面临的机遇和挑战 13
一、保险新常态概述 13
二、国家新政策及监管新要求解析 15
三、行业新动态 17
四、人身险发展面临的机遇和挑战 18
第四节 新常态下人身险理赔管理的发展和转变 19
一、发展和转变的方向 19
二、保险产品的发展与转变 21
三、理赔管理模式的发展与转变 23
第二章 团体人身保险理赔典型案例评析 25
第一节 团体人身保险合同效力 25
一、概述 25
二、团体保险合同成立与生效 26
三、保险利益 33
第二节 团体人身保险告知义务与说明义务 40
一、概述 40
二、告知义务 40
三、说明义务 50
第三节 团体人身保险保险责任认定 52
一、概述 52
二、投保条件认定 53
三、意外与疾病的认定 56
四、意外与自杀的认定 91
五、伤残认定 105
六、重大疾病认定 108
七、失踪与宣告死亡 116
第四节 责任免除 119
一、概述 119
二、疾病等待期认定 122
三、投保前已患疾病认定 124
四、无证无照驾驶机动车认定 125
五、高风险运动认定 132
六、犯罪认定 136
第五节 保险欺诈 141
一、概述 141
二、故意制造保险事故 142
三、虚构保险事故 143
四、冒名顶替 146
五、倒签单 148
六、变造、伪造材料 152
第三章 互联网＋时代保险业务理赔管理与探索 160
第一节 互联网＋时代的保险业务 160
一、概述 160
二、趋势 161
三、主要产品和特点 161
第二节 互联网＋时代保险业务的风险识别及应对 162
一、网销业务逆选择风险及身份信息识别风险的应对 163
二、网销业务说明义务的履行及佐证风险的应对 163
三、外部风险的主要类型及典型案例分析 165
四、内部风险的主要类型及典型案例分析 171
第四章 社会医保风险管理实践与探索 190
第一节 社会医保风险管理理论及实践 190
一、社会医保风险概述 190
二、社会医保风险管控 192
第二节 社会医保风险管理未来发展趋势 197
一、管理式医疗的国外经验及成果 197
二、管理式医疗在我国的必要性、可行性 198
三、管理式医疗在我国的发展探索 199
四、小结 200
第五章 保险新常态下理赔创新技术运用与展望 202
第一节 理赔创新发展及趋势概述 202
一、国内外理赔创新服务现状 202
二、理赔创新服务趋势 204
第二节 理赔创新技术实践 205
一、多元化的理赔服务模式 206
二、网上自助理赔服务 208
三、理赔风险防控体系 211
第三节 理赔创新技术展望 215
一、新型技术在理赔应用中的展望 215
二、保险大数据运用 220
三、电子医疗数据对接 224
第六章 保险理赔生态环境健康发展启示 228
第一节 保险理赔生态环境概述 229
一、保险理赔生态研究基础 229
二、保险理赔生态环境展望 230
第二节 优化内部生态环境 231
一、内部环境优化对理赔生态圈的影响 231
二、推进满足市场需求的产品研发 233
三、促进销售行为专业化转型 236
四、加强承保管理与理赔服务关系的协调 239
五、提升客户服务水平 241
第三节 改善外部生态环境 244
一、外部环境改善对理赔生态圈的影响 244
二、促进市场环境优化 245
三、加强舆论环境引导 249
四、加大政策支持力度 250
五、加快信用体系建设 253
六、推动法律环境完善 254
附录 平安养老理赔服务创新一览表 257
参考文献 258