前言 1
第一章 慢性肾功能损害程度的分级和预后估计 1
一 肾单位减少对排泄调节功能的影响 3
(一)电解质调节的适应性变化 3
(二)氮代谢终产物的排泄障碍 5
1．血尿素和血清肌酐水平升高的机理 5
2．临床肌酐清除率测定问题 8
3．临床尿素清除率测定问题 11
4．血尿素和血浆肌酐的关系 13
5．尿素清除率和肌酐清除率比较 15
6．血尿素和血浆肌酐水平与肾小球滤过率的平方双曲线关系 17
7．血浆肌酐水平与肌酐清除率的换算公式 19
8．肾功能与肾衰竭临床表现的平方双曲线关系 20
9．肾功能测定的其他项目 21
二 慢性肾脏疾病功能损害的速度和影响因素 24
(一)损害的速度 24
(二)高血压对肾脏的破坏作用 27
(三)感染和梗阻的危害 28
(四)水、电解质紊乱促使病情恶化 29
三 慢性肾脏疾病功能损害程度的分级 30
(一)三级分类法 31
1．肾贮备减少 31
3．第三期(肾功能衰竭) 32
2．第二期(肾功能不全) 32
4．终未期(屎毒症期) 32
2．肾功能不全 32
(二)四级分类法 32
3．尿毒症 32
1．第一期(肾贮备减少) 32
(三)美国心脏学会对肾功能损害的分级 33
1．体征和症状严重程度分级 33
2．肾功能测定分级 34
3．体力状态分级 35
1．肾功能正常期 36
2．肾功能不全代偿期 36
(四)国内部分医疗单位拟定的肾功能诊断标准 36
3．肾功能不全失代偿期 37
4．尿毒症期 37
四 慢性肾衰竭的预后及测定方法 37
五 小结 44
第二章 慢性肾衰竭的病因、诊断和预防 46
一 慢性肾衰竭的病因 48
(一)尿毒症急症分析 48
(二)慢性肾衰竭的常见原因 49
(三)慢性肾衰竭的可逆性病因和加剧因素 55
(一)病史的重要性 57
二 慢性肾脏疾病的诊断 57
(二)体格检查不能忽视 59
(三)X线和实验室检查 61
(四)肾毒性药物和化学制剂所造成的肾病变 68
三 肾衰竭的预防 72
(一)间质性肾炎 72
1．解热止痛药性肾病变 74
2．其他药物引起的间质性肾炎 77
3．钙代谢紊乱引起的间质性肾炎 77
4．尿酸代谢紊乱引起的间质性肾炎及急性肾衰竭 77
5．草酸盐沉积引起的间质性肾炎 78
6．重金属引起的间质性肾炎 79
(二)可逆性加剧因素的纠正 80
1．感染 80
2．泌尿道梗阻 80
3．细胞外液量缺失 81
4．肾毒性物质 81
5．充血性心力衰竭 81
6．高血压 82
7．心包填塞 83
8．严重的高钙血症、低钾血症和高尿酸血症 83
(三)肾结石 86
(四)肾盂肾炎和其他泌尿系感染 87
(五)肾小球肾炎 92
第二章 慢性肾衰竭的病理生理学和临床表现 102
一 肾衰竭时肾功能的维持——“完整肾单位假说” 103
二 水、电解质、酸碱平衡的紊乱 105
(一)水 105
(二)钠 107
(三)钾 112
(四)氢离子 118
(五)镁 123
(六)钙和磷酸盐 124
(七)肾性骨病和转移性钙化 131
1．骨软化 132
4．转移性钙化 135
2．纤维性骨炎 135
3．骨硬化或骨肥厚 135
(八)微量元素 138
(九)硫酸盐 138
三 蛋白质代谢的紊乱 138
(一)氨基酸 138
(二)尿素和氨 139
(三)尿酸 140
四 糖和脂肪代谢的紊乱 141
五 屎毒症“毒素”及其他化合物 142
六 免疫反应的改变 143
七 慢性肾衰竭的临床表现 144
1．高血压 145
(一)心血管系统 145
2．心力衰竭 147
3．心包炎 148
4．心脏钙盐沉积 150
5．尿毒症性心肌病 150
(二)消化系统 151
1．口腔溃疡和腮腺炎 151
2．厌食、呃逆、恶心、呕吐和腹泻 152
3．胰腺炎 152
4．自发性结肠穿孔 153
(三)造血系统 153
1．贫血 153
2．出血倾向及其他 158
(四)神经肌肉系统 159
1．周围神经病变 159
2．尿毒症性脑病 162
(1)智力减退 162
(2)精神状态恶化 162
(3)惊厥 163
(4)脑电图改变 163
3．脑血管意外 164
4．Wernieke脑病 164
5．药物性的神经并发病 164
6．颅神经损害和视力障碍 165
8．肌病 166
7．微量、元素引起的脑病变 166
9．肌肉痛性痉挛 167
10．其他神经肌肉症状 167
(五)近侧肾小管综合征 168
(六)营养发育和内分泌系统 169
(七)感染和伤口愈合问题 169
(八)皮肤系统 170
八 尿毒症的可能误诊 171
九 尿毒症的发病机理 173
(二)权衡假说 175
(二)平方米／小时假说 176
(三)中分子物质 177
(四)小分子物质 179
第四章 慢性肾衰竭的内科治疗 182
一 病情估计 183
二 内科治疗的原则 185
三 饮食控制 188
(一)蛋白 189
(二)醣 194
(三)脂肪 195
(四)水 195
(五)钠 196
四 高钾血症和低钾血症 198
六 酸中毒 205
五 高镁血症和低镁血症 205
七 高血压 207
(一)美国Columbia大学内科的处理方法 208
(二)英国Chafing Cross医院的治疗原则 209
(三)美国Washington大学内科的治疗原则 211
(四)英国New Castle upon Tyne大学内科的治疗药物 212
(五)美国Rochester大学内科的治疗常规 213
(六)美国Harvard医学院内科的常用药物 214
(七)美国Cleveland市的Mt．Sinai医院的处理方法 214
(八)澳大利亚皇家医院内科的处理方法 215
八 心力衰竭 216
十一 贫血 220
十 胸膜炎、腹水 220
九 心包炎、心肌病 220
十二 低钙血症、高磷血症、甲状旁腺功能亢进和肾性骨病 223
十三 消化道症状 233
十四 搔痒、失眠 233
十五 高尿酸血症 233
十六 泌尿道感染 234
十七 外科手术和妊娠问题 234
十八 用药问题 237
十九 吸附剂的应用 237
第五章 急性尿毒症的紧急处理 244
一 尿形成的急性抑制 244
(一)诊断要点和要解决的问题 248
二 临床诊断 248
(二)是急性病变还是慢性病变 251
(三)在什么情况下发病 252
1．发生时有明显病因 252
2．发生于有失血或血液分配不正常时 254
3．发生于体液大量丧失时 254
4．发病是突如其来的 255
(四)水、钠过多或缺失 255
(五)肾脏的大小 259
(六)肾脏活组织穿刺检查 259
1．急性肾小管坏死 260
(七)可能发生急性尿毒症的几种肾脏病特点 260
2．急性间质性肾炎 261
3．肾小球肾炎 261
4．肾小球微小病变(“类脂质肾病”) 262
5．加速型或恶性高血压 262
6．肾淀粉样变性 262
7．止痛药性肾病变 263
8．高钙血症性肾病变 263
9．恶性肿瘤和肾衰竭 264
10．急性尿路梗阻 264
(八)病情发展的进度 265
(九)小结 265
三 治疗 266
(一)高钾血症 267
(二)水、钠过量 268
(三)肾性酸中毒 268
(四)尿毒症 269
(五)透析的作用 269
(六)一时性尿毒症发作的血液透析 270
(七)急性肾小管坏死的急诊处理要点 271
第六章 腹膜透析 273
一 腹膜透析的理论依据 275
二 操作技术 278
(一)人工操作的腹膜透析 279
(二)自动腹膜透析机 285
三 腹膜透析效果 286
四 并发症 287
(一)腹腔器官损伤 288
(二)透析液外漏 288
(三)透析液引流困难 288
(四)腹痛 289
(五)血容量减少 289
(六)容量负荷过重 289
(七)高钠血症 290
(八)低钾血症和高钾血症 290
(十一)平衡失调综合征 291
(十)高糖血症 291
(九)代谢性碱中毒和乳酸中毒 291
(十二)蛋白和氨基酸的丢失 292
(十三)腹膜炎 293
(十四)肺部并发症 294
(十五)洋地黄中毒 294
(十六)腹膜透析并发症的发生率 294
五 适应症 296
(一)急性肾衰竭 296
(二)慢性肾衰竭 297
(三)水负荷过重 298
2．高钙血症等 299
(五)药物中毒 299
1．高钾血症 299
(四)电解质平衡紊乱 299
(六)其他适应症 301
六 禁忌症 301
七 腹膜透析的临床应用经验 301
(一)腹膜透析实例 304
(二)临床应用的几个具体问题 308
1．关于血容量减少和失水问题 308
2．关于高钠血症 309
3．关于代谢性碱中毒 309
八 小结 311
一 历史回顾和现状 314
第七章 维持性血液透析 314
二 血液透析的理论 328
三 血液透析的技术问题 334
(一)血液透析器的类型 334
(二)血液滤过器 340
(三)常用透析器的特点及选择 342
(四)透析液的供应 345
(五)肝素化问题 346
四 血液透析前的病人准备 347
(一)控制高血压 348
(二)透析治疗前的思想准备 349
(三)连接透析器的血管通路 350
1．外动静脉分流管 351
2．内动静脉瘘管 361
3．用移植物建造动静脉瘘管 369
4．经皮肤的血管通路 376
(四)什么时候开始透析 380
(五)家庭透析病人的训练 385
1．医院透析 385
2．家庭透析 385
3．有限医护透析 388
五 透析过程、监测和病人饮食 388
(一)一般准备和操作 388
(二)透析监测 390
(三)透析时间 394
(四)内科检查项目 396
(五)透析病人的饮食 398
六 血液透析对尿毒症临床表现的改善 400
七 血液透析的并发症 401
(一)技术并发症 402
(二)内科并发症 410
八 维持性血液透析的原因病、死亡率和死亡原因 417
九 维持性血液透析患者的存活率 420
十 血液透析和肾移植的比较与选择 422
一 肾移植的历史回顾和现状 428
(一)早期的肾移植实验 428
第八章 肾移植的内科问题 428
(二)肾移植的登记机构 432
(三)肾移植的病例统计 434
(四)受肾者存活率和移植物(肾)存活率 439
(五)受肾者死亡和移植物(肾)衰竭的原因 445
(六)免疫抑制治疗的应用促使肾移植的发展 450
二 肾移植受者和供者的选择以及手术要点 452
(一)受肾者的选择 452
(二)受肾者的准备 455
(三)供肾者的选择 460
1．选择死体供肾者的条件 461
2．亲属活体肾供者的检查程序 463
(四)供肾的摘取和保存 465
(五)肾移植的手术方式 471
(六)肾移植术后常规 473
三 组织相容性 476
(一)组织相容性的重要意义 476
(二)和移植有关的抗原系统 479
1．ABO抗原系统和Rh抗原系统 479
2．肾脏和其他组织的特异抗原 480
3．主要组织相容性复合位点(MHC) 481
(三)HLA抗原系统 482
(四)HLA抗原系统的命名规则 495
(六)HLA配型在死体肾移植的应用价值的争论 501
(五)HLA抗原是主要移植抗原 501
(七)影响HLA配型的临床意义的因素 506
1．预先免疫的作用 506
2．免疫抑制治疗的影响 507
3．供者肾的状况 507
4．HLA分型的准确性问题 508
(八)免疫应答基因和免疫增强作用 509
四 临床的组织相容性试验和配型分级 511
(一)血清学方法 512
1．淋巴细胞毒性试验 512
2．白细胞凝集反应 513
3．补体固定试验 515
(二)混合淋巴细胞培养 516
五 排斥反应与免疫抑制治疗 520
(一)排斥反应的免疫学机理 521
(二)排斥反应引起的生理学收变 525
(三)排斥反应的病理学特点 526
1．超急性排斥反应 526
2．急性排斥反应 528
3．慢性排斥反应 529
(四)排斥反应的诊断 531
1．超急性排斥反应 533
2．急性排斥反应 534
3．慢性排斥反应 537
(五)免疫抑制和排斥反应的预防及治疗 537
1．免疫抑制药物和其他免疫抑制方法 538
(1)硫唑嘌呤 538
(2)皮质类固醇 541
(3)抗淋巴细胞球蛋白(ALG)和抗胸腺细胞球蛋白(ATG) 543
(4)环磷酰胺及其他免疫抑制药 545
(5)抗凝剂 546
(6)其他免疫抑制方法 547
2．免疫抑制治疗的方案 548
(2)急性排斥反应 552
(3)慢性排斥反应 552
(1)超急性排斥反应 552
3．排斥反应的治疗 552
六 肾移植病人的自然史 553
(一)早期过程 553
(二)后期过程 556
(三)无功能肾的处理 557
七 肾移植的并发病 558
(一)概述 558
(二)术后肾功能异常 564
1．急性肾小管坏死 564
2．肾疾病复发 565
(三)感染 568
(四)恶性肿瘤 576
1．供肾者恶性肿瘤的移植 576
2．受肾者新发生的恶性肿瘤 577
3．发病因素 579
(四)非免疫性并发病 580
1．Cushing综合征 580
2．类固醇的其他副作用 581
3．胃肠道并发病 582
4．钙代谢异常 583
5．高血压 584
6．骨关节疾病 584
9．硫唑嘌呤的毒性 585
8．囊状淋巴管瘤 585
7．血栓形成和血栓栓塞性疾病 585
10．贫血和真性红细胞增多症 586
第九章 肾衰竭药理学 587
一 慨说 587
二 药物的肾毒性作用 591
(一)急性药物诱发性肾病变 593
(二)药物诱发红斑性狼疮 594
(三)药物诱发肾病综介征 595
(四)药物诱发腹膜后纤维化 595
(五)止痛药引起的肾病变 596
(六)药物引起血尿素增加 597
(七)药物引起低血容量及其后果 597
(九)高钙血症引起的肾病变 598
(八)低钾血症引起的肾病变 598
(十)药物所致的肾结石 599
(十一)尿酸盐性肾病变 599
(十二)药物对肾浓缩能力的损害 600
(十三)药物引起抗利尿激素分泌失当综合征 600
(十四)药物引起泌尿道肿瘤 601
三 肾衰竭时药物剂量的计算方法 602
(一)经验方法 602
(二)公式运算 604
四 肾衰竭时给药方法参考表 609
后记 625
主要参考文献 626