第一章 绪论 1
一、病案的起源、演变与现状 1
目录 1
二、病案的定义 2
三、病案在医学中的作用与地位 3
四、病案的法学意义 3
五、病案的利用 5
六、学习病案学的方法 5
（一）总的要求 7
（二）对询问病史、体格检查、书写病历的要求 7
一、书写病案的基本要求 7
第二章 病案书写 7
（三）对护理人员书写各种护理记录的要求 8
（四）对书写各类检查报告的要求 9
（五）对书写特殊治疗记录的要求 9
（六）医嘱书写方法与注意事项 9
（七）检验单的转抄及粘贴要求 9
二、病案首页 10
三、病案排列顺序 11
（一）住院期间病案排列次序 11
（二）转科后病案排列次序 11
（三）出院（转院、死亡）后病案排列次序 13
第三章 病历书写 14
一、入院病历 14
三、诊断分析与诊疗计划 18
二、入院记录 18
四、再次入院记录 19
五、病程记录 19
（一）首次病程记录 19
（二）日常病程记录 19
（三）阶段诊疗小结 19
（四）交班小结 19
（五）接班小结 20
（六）一般诊断技术操作记录 20
（七）主要疗法记录 20
（八）常用功能试验记录 20
（九）会诊记录 20
（十）临床病例讨论记录 20
（十四）出院小结 21
六、会诊申请单，特殊检查、治疗申请单 21
（十一）手术前讨论记录 21
（十三）手术后病程记录 21
（十二）术前小结 21
七、手术申请报告 22
八、麻醉记录、手术记录 22
九、转科记录 22
十、特别记录 23
十一、病史摘要 23
十二、死亡记录 23
十三、死亡病例讨论记录 23
十四、尸体剖检申请单 23
（一）体温单 25
第四章 护理病案 25
一、护理记录 25
（二）医嘱本 26
（三）医嘱记录单 27
（四）特别护理记录单 28
（五）病室报告本 28
二、护理病历 29
（一）护理病历内容 30
（二）护理病历书写的一般要求与注意事项 30
（三）护理病历记录的方法与原则 30
1．初诊的书写要求 48
（一）门诊病历书写的内容要求 48
二、门诊病历书写要求 48
（二）门诊病历封面内容填写要求 48
（一）门诊病历的封面内容 48
一、门诊病历封面内容及书写要求 48
第五章 门诊、急诊病案书写 48
2．复诊的书写要求 49
3．基层单位医务室门诊病历的书写要求 49
4．方便门诊（或简易门诊）的病历 49
书写要求 49
（二）门诊病历书写的其他要求 49
三、急诊病历书写要求 49
（一）急诊病历书写的内容与要求 49
四、门诊、急诊病历各种记录排列次序 50
（五）急诊死亡病人病历书写要求 50
（四）急诊抢救病人病历书写要求 50
（二）急诊观察病人病历书写要求 50
（三）急诊监护病人病历书写要求 50
五、门诊、急诊病历其他内容的书写要求 51
（一）转诊单与转诊回单 51
（二）各种检验申请单与报告单 51
（三）处方 51
（四）注射通知单 51
（八）输血申请单与领血单 52
（九）住院简况 52
（十）居民死亡医学证明书 52
（七）住院卡（证） 52
（六）疾病证明书 52
（五）治疗或手术通知单 52
六、门诊、急诊各科病历书写示范 53
（一）内科门诊病历书写示范 53
（二）普通外科门诊病历书写示范 53
（三）妇科门诊病历书写示范 53
（四）儿内科急诊病历书写示范 54
（五）皮肤科门诊病历书写示范 54
（六）眼科急诊病历书写示范 55
（七）耳鼻喉科门诊病历书写示范 55
（八）口腔科急诊病历书写示范 56
（九）传染病科门诊病历书写示范 56
（十）烧伤科急诊病历书写示范 56
（十二）骨科急诊病历书写示范 57
（十三）产科门诊病历书写示范 57
（十一）神经内科急诊病历书写示范 57
第六章 内科病历书写 59
一、内科病历书写要求 59
二、内科疾病病历书写示范 60
（一）心血管疾病 60
1．入院病历 60
2．入院记录 63
3．诊断分析与诊疗计划 64
（二）呼吸系疾病 64
1．入院病历 64
2．入院记录 67
1．入院病历 68
3．诊断分析与诊疗计划 68
（三）消化系疾病 68
2．入院记录 71
3．诊断分析与诊疗计划 72
（四）血液系疾病 73
1．入院病历 73
2．入院记录 75
3．诊断分析与诊疗计划 76
（五）内分泌与代谢疾病 77
1．入院病历 77
2．入院记录 79
3．诊断分析与诊疗计划 80
1．入院病历 81
（六）肾脏疾病 81
2．入院记录 84
3．诊断分析与诊疗计划 85
（七）结缔组织疾病 86
1．入院病历 86
2．入院记录 89
3．诊断分析与诊疗计划 90
第七章 外科病历书写 92
一、外科病历书写特殊要求 92
二、外科疾病病历书写示范 93
（一）普通外科疾病 93
1．入院病历 93
2．入院记录 95
3．诊断分析与诊疗计划 96
4．手术记录 97
（二）胸部外科疾病 97
1．入院病历 97
2．入院记录 100
3．诊断分析与诊疗计划 101
4．手术记录 101
（三）泌尿外科疾病 102
1．入院病历 102
2．入院记录 104
3．诊断分析与诊疗计划 105
4．手术记录 106
（四）骨科疾病 107
1．入院病历 107
2．入院记录 109
3．诊断分析与诊疗计划 110
4．手术记录 112
（五）脑外科疾病 113
1．入院病历 113
2．入院记录 115
3．诊断分析与诊疗计划 116
4．手术记录 116
（六）整形外科疾病 117
1．入院病历 117
2．入院记录 119
3．诊疗计划 120
4．手术记录 120
1．入院病历 121
（七）烧伤 121
2．入院记录 123
3．诊疗计划 124
4．手术记录 125
附：1．烧伤表格式病历 126
2．烧伤植皮术表格式手术记录 128
第八章 传染病科病历书写 129
一、传染病科病历书写特殊要求 129
二、传染病科疾病病历书写示范 130
（一）入院病历 130
（二）入院记录 132
（三）诊断分析与诊疗计划 133
一、神经科病历书写特殊要求 135
第九章 神经科病历书写 135
二、神经科疾病病历书写示范 137
（一）入院病历 137
（二）入院记录 141
（三）诊断分析与诊疗计划 142
第十章 儿科病历书写 143
一、儿科病历书写特殊要求 143
二、儿科疾病病历书写示范 144
（一）入院病历 144
（二）入院记录 146
（三）诊断分析与诊疗计划 147
第十一章 皮肤科病历书写 150
一、皮肤科病历书写特殊要求 150
（一）入院病历 152
二、皮肤科疾病病历书写示范 152
（二）入院记录 154
（三）诊断分析与诊疗计划 155
第十二章 产科病历书写 157
一、产科病历书写特殊要求 157
附：产前检查内容 157
二、产科病历示范 159
（一）正常妊娠病历（表格式） 159
1．产科入院记录 160
2．孕妇病程录 161
3．产程记录 162
4．产程图 163
5．分娩记录 164
6．产后记录 165
7．胎心监护单 166
8．新生儿体温记录 167
9．新生儿出生记录 168
10．产科出院记录 169
11．产后检查记录 169
12．婴儿出生记录证 170
（二）高危妊娠病历 171
1．入院病历 171
2．入院记录 173
3．诊疗计划 174
4．术前小结 175
5．剖宫产手术记录 176
（三）早中期妊娠引产术记录（表格式） 177
（四）绝育手术记录（表格式） 178
附：1．围产期高危妊娠简化评分表 179
2．宫颈评分法 179
3．妊娠高血压综合征评分标准 179
4．头位分娩评分标准 180
5．骨盆狭窄的评分标准 180
6．臀位评分标准 180
7．胎心联合监护评分 181
8．新生儿评分 181
9．胎龄评分法 181
第十三章 妇科病历书写 182
一、妇科病历书写特殊要求 182
（一）入院病历 185
二、妇科疾病病历书写示范 185
（三）诊断分析与诊疗计划 188
（二）入院记录 188
（四）手术记录 189
第十四章 眼科病历书写 191
一、眼科病历书写特殊要求 191
二、眼科疾病病历书写示范 194
（一）入院病历 194
（二）入院记录 197
（三）诊断分析与诊疗计划 198
（四）手术记录 199
第十五章 耳鼻咽喉科病历书写 200
一、耳鼻咽喉科病历书写特殊要求 200
（一）入院病历 201
二、耳鼻咽喉科疾病病历书写示范 201
（二）入院记录 204
（三）诊断分析与诊疗计划 205
（四）手术记录 205
第十六章 口腔科病历书写 207
一、口腔科病历书写特殊要求 207
二、口腔科疾病病历书写示范 211
（一）入院病历 211
（二）入院记录 213
（三）诊断分析与诊疗计划 214
（四）手术记录 214
（一）住院病案书写要求 216
一、中医病案书写要求 216
第十七章 中医病案书写 216
（二）门诊病案书写要求 217
（三）急诊病案书写要求 217
二、中医病案书写基础 218
（一）四诊基础知识 218
（二）病因病理基础知识 220
（三）辨证论治基础知识 221
三、中医病案书写格式 223
（一）住院病案首页格式 223
（二）住院病案格式 224
（三）住院记录格式 225
2．日常病程记录 226
1．首次病程记录 226
（四）病程记录及其他记录格式 226
3．交班记录 227
4．接班记录 227
5．阶段小结 227
6．转出记录 227
7．转入记录 227
8．病例讨论记录 227
9．死亡记录 228
10．死亡病案讨论记录 228
11．出院记录 228
（五）门诊病案格式 229
（六）急诊病案格式 229
（一）住院病案示例 230
四、中医病案示范 230
（二）住院记录示例 232
（三）门诊病案示例（初诊） 233
（四）急诊病案示例 234
附：中医病案的统一名称和排列顺序 235
第十八章 中西医结合病案的书写 237
一、中西医结合病案书写要求 237
二、中西医结合病案格式和内容 238
（一）住院病案格式和内容 238
（二）住院记录格式和内容 240
（三）门诊病案格式和内容 241
三、病案示范 242
（一）住院病案示例 242
（四）急诊病案格式和内容 242
（二）住院记录示例 244
（三）门诊病案示例 245
（初诊） 245
（四）急诊病案示例 246
第十九章 各种检查报告的书写 247
一、放射科检查报告的书写 247
（一）检查报告书写要求 247
（二）检查报告书写示范 249
1．X线胸片（肺） 249
2．X线胸片（心脏） 250
3．胃肠道钡餐 250
4．尿路造影 250
7．CT（腹部） 251
5．X线骨骼片 251
6．X线头颅平片 251
8．心血管造影 252
9．数字减影血管造影（DSA） 252
10．选择性血管造影和介入性放射学 252
11．经皮肝穿刺胆道造影及引流（PTCD） 252
12．磁共振成像（MRI）检查 253
附：排粪造影 255
二、超声检查报告的书写 255
（一）检查报告书写要求 255
附：超声仪器类型 256
（二）检查报告书写示范 257
2．正常胰腺B超 258
1．正常肝胆B超 258
3．正常心脏彩超 259
4．原发性肝癌彩超 260
5．晚期妊娠、胎儿无脑畸形B超 261
6．先天性心脏病法乐氏四联症彩超 262
7．腹主动脉瘤彩超 263
8．风湿性心瓣膜联合病变彩超 264
9．左心房粘液瘤彩超 266
三、核医学检查报告的书写 268
（一）检查报告书写要求 268
（二）检查报告书写示范 268
1．肝平面显像 268
5．胆道显像 269
4．心肌血流灌注显像 269
2．肝断层显像 269
3．脑血流灌注显像 269
6．67Ga显像 270
7．全身骨骼显像 270
四、内镜检查报告的书写 270
（一）检查报告书写要求 270
（二）检查报告书写示范 271
1．纤维胃镜 271
2．纤维结肠镜 271
3．纤维腹腔镜 271
五、病理检验报告的书写 272
（一）检查报告书写要求 272
5．纤维喉镜 272
6．纤维鼻咽镜 272
4．纤维支气管镜 272
（二）检查报告书写示范 275
1．病理检验报告 275
2．尸体剖检报告 276
六、其他检查报告的书写 277
（一）肺功能 277
1．肺功能报告书写要求 277
2．肺功能报告书写示例 277
（三）脑电图 279
2．血气和酸碱分析报告书写示例 279
1．脑电图报告书写要求 279
（二）血气和酸碱分析 279
1．血气和酸碱分析报告书写要求 279
2．脑电图报告书写示例 280
（四）肌电图 280
1．肌电图报告书写要求 280
2．肌电图报告示例（表19-5） 280
（五）诱发电位 280
1．诱发电位报告书写要求 280
2．诱发电位报告示例 282
（六）心电图 282
1．心电图报告书写要求 282
2．心电图报告书写示例 282
（一）放射治疗病历书写要求 284
（二）放射治疗记录单 284
第二十章 特殊治疗记录的书写 284
一、放射治疗 284
二、介入放射学 285
（一）书写要求 285
（二）介入治疗单填写示例 286
三、放射性核素治疗 286
（一）书写要求 286
（二）书写内容示例 286
四、物理疗法（理疗） 287
（）书写要求 287
（二）理疗处方及记录 287
（二）血液透析、腹膜透析记录书写示例 288
（一）书写要求 288
五、血液透析与腹膜透析 288
六、高压氧治疗 289
（一）书写要求 289
（二）高压氧治疗单书写示例 289
七、体外反搏治疗 289
（一）书写要求 289
（二）体外反搏治疗单书写示例 289
八、体外震波碎石治疗 289
（一）书写要求 289
（二）体外震波碎石治疗单填写示例 290
第二十一章 病案管理 305
一、病案的管理 305
二、入院病案管理 306
四、病案使用规则 307
三、出院病案归档程序 307
五、病案的登记、索引及编目 308
六、病案的计算机管理 308
第二十二章 病案质量检查 312
一、病案检查的目的 312
二、病案质量的检查要求 313
三、病案质量的检查方法 319
附录 321
一、门诊急诊病案格式及其他医用表格格式 321
二、人名的综合征与译名对照 332
三、专科常用外文缩写 338
四、中文病名简称与全称对照 340
五、国际单位制及法定计量单位 341