1 骨骼肌组织的发生、结构手口神经支配 1
1．1 骨骼肌的发生学 1
1．1．1 肌纤维的组织发生 1
1．1．1．1 体节源性肌肉 1
1．1．1．2 腮弓源性肌肉 1
1．1．1．3 局部间叶源性肌肉 1
1．1．2 肌纤维的发育过程 2
1．1．2．1 肌发育各期的细胞类型 3
1．1．2．2 肌母细胞及肌细胞的融合 3
1．1．2．3 肌管的形成、成熟和增殖过程 3
1．1．2．4 肌丝分化 3
1．1．4 肌纤维的生长 4
1．1．3 肌纤维型的分化 4
1．2 骨骼的结构 5
1．2．1 骨骼肌纤维的一般形态 5
1．2．2 肌纤维的组化特征和类型 5
1．2．3 肌纤维的超微结构 7
1．2．3．1 肌膜 7
1．2．3．2 肌原纤维 9
1．2．3．3 肌纤维膜管系统 9
1．2．3．4 线粒体 10
1．2．3．5 肌浆内其他成分 10
1．2．3．6 超微结构和相应的组化纤维类型 11
1．2．3．7 肌纤维中的单核细胞成分 12
1．2．4 肌节的组成成分与功能 12
1．2．4．1 肌原纤维蛋白质 12
10．4．5 急性脊髓前角灰质炎 13
1．2．4．3 兴奋收缩偶联与肌肉松弛 14
1．3 肌肉和神经肌肉终末器的神经支配 14
1．2．4．2 细段肌节 14
1．3．1 肌肉的运动神经支配 15
1．3．2 神经肌肉接头 16
1．3．2．1 运动神经终末 16
1．3．2．2 神经肌肉接头(肌肉运动终板) 17
1．3．3 肌肉的感觉神经支配 17
1．3．3．1 肌梭 19
1．3．3．2 高尔基腱器(腱梭) 22
2．1．1．1 肌纤维萎缩形式 23
2．1．1 肌纤维萎缩和发育不全 23
2．1 骨骼肌基本病理反应 23
2 骨骼肌的病理 23
2．1．1．2 萎缩肌纤维的形态变化 24
2．1．1．3 肌纤维发育不全 24
2．1．2 肌纤维肥大 25
2．1．3 肌纤维坏死和再生 25
2．1．3．1 肌纤维坏死原因 25
2．1．3．2 坏死肌纤维的形态变化 26
2．1．3．3 肌纤维坏死形式 26
2．1．3．4 肌纤维再生 27
2．1．4 自噬现象 28
2．2 肌纤维各种成分的病理反应 29
2．1．5．4 其它 29
2．2．1 肌基膜的病理变化 29
2．1．5 肌纤维空泡变 29
2．1．5．2 自噬泡形成 29
2．1．5．3 代谢产物累积性空泡形成 29
2．1．5．1 肌管系统扩张 29
2．2．2 肌浆膜的病理变化 30
2．2．3 膜系统的病理变化 30
2．2．3．1 横管系统 30
2．2．4．2 杆状体形成 31
2．2．4．3 Z线和I带缺失 31
2．2．4 肌原纤维的病理变化 31
2．2．3．2 肌质网 31
2．2．4．1 Z线水纹状变化 31
2．2．4．4 A带缺失 32
2．2．4．5 过度收缩和分解 32
2．2．4．6 中央轴空、多轴空纤维和靶纤维 32
2．2．4．7 胞质体 33
2．2．4．8 细丝体 33
2．2．4．9 同心性板层小体 34
2．2．4．10 轮圈纤维和肌质块 34
2．2．5 肌膜核 34
2．2．6 线粒体 34
2．2．7 溶酶体 35
2．2．8 高尔基复合体 35
2．2．9 其它变化 35
3．1．1．1 肌球蛋白腺苷三磷酸酶(ATP酶) 37
3 肌酶、荧光和免疫组化技术在骨骼肌疾病诊断中的应用 37
3．1．1 常见肌酶组化染色原理、方法及病理诊断的意义 37
3．1 肌酶组化染色 37
3．1．1．2 还原型辅酶I四唑氮还原酶(NADH-TR) 39
3．1．1．5 磷酸果糖激酶(PFK) 40
3．1．1．4 肌磷酸化酶 40
3．1．1．3 琥珀酸脱氢酶(SDH) 40
3．1．1．6 α-甘油磷酸脱氢酶 41
3．1．1．7 碱性磷酸酶(ALP) 41
3．1．1．10 非特异性酯酶(ANAE) 42
3．1．1．11 改良的Gomori三色染色 42
3．1．1．9 单氨腺苷脱氢酶(AMP-脱氢酶) 42
3．1．1．8 酸性磷酸酶(ACP) 42
3．1．1．13 油红O和苏丹黑B染色 43
3．1．2 肌酶组化染色的病理诊断意义 43
3．1．1．12 糖元染色(PAS反应) 43
3．2 荧光染色技术 44
3．2．1 吖啶橙(AO)荧光染色 44
3．2．2 免疫荧光染色 45
3．3 亲和组化技术 47
3．3．1 免疫酶技术 47
3．3．2 植物凝集素酶标技术 48
4 进行性肌营养不良症 50
4．1 临床类型 50
4．2．2 肌纤维退变、坏死和再生 51
4．2 肌营养不良症的一般病理变化 51
4．2．1 肌纤维数量和体积变化 51
4．2．4 间质中纤维和脂肪组织增生 52
4．2．5 神经系统 52
4．2．6 心血管系统 52
4．3 各型肌营养不良症的组织病理变化 52
4．3．1 严重型肌营养不良症 52
4．2．3 肌核 52
4．3．2 良性型肌营养不良症 54
4．3．4 面肩肱型肌营养不良症 55
4．3．3 肢带型肌营养不良症 55
4．3．5 远端型肌营养不良症 56
4．3．6 眼肌型肌营养不良症 56
4．3．7 肌强直型肌营养不良症 57
4．4 肌营养不良症病理诊断分析要点 58
5 先天性肌病 59
5．1 先天性肌病分类 59
5．2 具有肌纤维结构变化的先天性肌病 59
5．2．1 细丝性肌病 59
5．2．1．1 中央轴空病 59
5．2．1．2 多轴空病(或微轴空病) 61
5．2．1．3 杆状体肌病 61
5．2．1．4 具有肌浆内包涵体结构的先天性肌病 63
5．2．1．5 家族性肌病具有Ⅰ型纤维肌丝溶解 64
5．2．2．1 肌质管性肌病 65
5．2．2．2 肌管聚积性肌病 65
5．2．2．3 圆柱形螺旋体肌病 65
5．2．2．4 恶性高热 65
5．2．2 肌质管肌病 65
5．2．3 线粒体肌病 66
5．2．4 肌发育障碍性肌病 66
5．2．4．1 中央核性肌病(肌管肌病) 66
5．2．4．2 先天性肌纤维型不均衡 68
5．3．1．3 先天性肌张力低下伴Ⅰ型纤维占优势 69
5．3．2 先天性肌营养不良症 69
5．3．1 良性先天性肌张力低下 69
5．3．1．2 先天性肌张力低下伴Ⅱ型小纤维 69
5．3．1．1 先天性肌张力低下伴肌纤维成熟延缓 69
5．3 尚未明确分类的先天性肌病 69
5．3．2．1 先天性肌强直性肌营养不良症 70
5．3．2．2 先天性肌营养不良症伴中枢神经系统损害(Fukuyama病，FCMD) 71
5．3．2．3 先天性无张力性硬化性肌营养不良症(Ullrich病) 71
5．4 肌胚胎发育过程各成分生理病理变化 71
5．4．7 组织学和组织化学 72
5．4．6 间质 72
5．4．5 自噬泡 72
5．4．4 糖元 72
5．4．3 线粒体 72
5．4．2 肌质网和横管 72
5．4．1 收缩成分 72
5．5 先天性肌病发病机理假说 73
5．5．1 肌纤维正常成熟过程障碍 73
5．5．2 肌纤维分化和生长过程的异常神经支配 73
5．6 尚需继续探讨的问题 74
5．6．1 肌纤维结构变化的特殊性 74
5．6．2 不同先天性肌病之间的相互关系 74
5．6．3 肌纤维结构变化的“本质” 75
6．1．2 生化代谢功能变化 76
6．1．1 形态结构变化 76
6．1 骨骼肌线粒体的形态结构和生化代谢功能 76
6 线粒体肌病 76
6．2 以生化缺陷为基础的线粒体肌病 80
6．2．1 线粒体基质物转运障碍 80
6．2．1．1 丙酮酸单羧化转位酶缺陷 80
6．2．1．2 肉毒碱代谢缺陷 80
6．2．1．3 肉毒碱脂酰基转移酶Ⅰ、Ⅱ缺陷 81
6．2．2 线粒体基质物利用障碍 81
6．2．3 呼吸链电子传递障碍 81
6．2．3．1 细胞色素C氧化酶(aa_3)缺陷病 82
6．2．3．2 细胞色素b缺陷 82
6．2．4．2 伴有“偶联松弛”的线粒体肌病 83
6．2．4 能量保存和转导作用障碍 83
6．2．4．1 线粒体代谢功能亢进肌病(Luft s综合征) 83
6．2．3．3 NADH氧化酶缺陷 83
6．2．4．3 线粒体ATP酶缺陷病 84
6．3 以病理形态异常为基础的线粒体肌病 84
6．3．1 线粒体肌病—般病理形态变化 84
6．3．2 单纯肌病综合征的线粒体肌病 85
6．3．3 伴有中枢神经系统功能障碍的线粒体脑病综合征 86
6．3．3．1 眼-脑-躯干综合征(Kearns-Sayre综合征) 86
6．3．3．2 亚急性坏死性脑脊髓病(Leigh病) 86
6．3．3．3 线粒体肌病、脑病、乳酸血症和卒中样综合征(Melas综合征) 86
6．3．3．4 肌阵挛癫痫伴锯齿状红纤维(MERRF) 86
6．3．5 线粒体-脂质-糖元性肌病(MLG) 87
6．3．4 伴慢性进行性眼外肌麻痹综合征的线粒体肌病(CPEO) 87
7 代谢性肌病 89
7．1 肌肉糖元贮积病 89
7．1．1 肌细胞中糖元的合成与分解 89
7．1．1．1 葡萄糖合成糖元的途径 89
7．1．1．2 糖元的分解途径 89
7．1．2 第Ⅰ型糖元贮积病 90
7．1．3 第Ⅱ型糖元贮积病 91
7．1．4 第Ⅲ型糖元贮积病 93
7．1．5 第Ⅳ型糖元贮积病 93
7．1．6 第Ⅴ型糖元贮积病 94
7．1．9 第Ⅶ型糖元贮积病 95
7．1．8 第Ⅶ型糖元贮积病 95
7．1．7 第Ⅵ型糖元贮积病 95
7．2．1 正常骨骼肌中脂类代谢 96
7．1．10 第Ⅸ、Ⅹ型糖元贮积病 96
7．2 肌脂质贮积病 96
7．2．2 脂质贮积病分型及其病理变化 97
7．2．2．1 肉毒碱缺陷病 97
7．2．2．2 肉毒碱脂酰基转移酶缺陷病 99
7．2．2．3 其它类型的脂质贮积病 99
8 炎症性肌病 100
8．1 特发性炎症性肌炎 100
8．1．1 多发性肌炎和皮肌炎 100
8．1．1．1 分类 100
8．1．1．2 临床表现和诊断 100
8．1．1．3 肌活检病理变化 101
8．1．1．4 鉴别诊断 102
8．1．1．5 病因和发病机理 102
8．1．2 神经肌炎 103
8．1．3 血管病性肌炎 103
8．1．4 包涵体肌炎 103
8．1．5 嗜酸细胞性多发性肌炎 104
8．1．6 问质性(结节性)肌炎 104
8．1．7 肉芽肿性肌炎 104
8．2．1 病毒性肌炎 105
8．2．1．1 急性流感后肌炎 105
8．1．9 嗜酸性筋膜炎 105
8．1．8 风湿性多发性肌痛 105
8．2 感染生肌炎 105
8．2．2．2 弓形虫病 106
8．3 肌肉局部炎症性瘤样病变 106
8．2．1．2 流行性肋肌痛 106
8．2．2．1 裂头蚴病、猪囊蚴病、棘球蚴病和旋毛虫病 106
8．2．2 寄生虫性肌炎 106
8．2．1．3 慢病毒感染性肌炎 106
8．3．1 增生性肌炎 107
8．3．2 骨化性肌炎 107
8．3．2．1 全身性或弥漫型骨化性肌炎 107
8．3．2．2 典型的骨化性肌炎 107
8．3．2．3 假恶性型骨化性肌炎 108
8．3．3 结节性筋膜炎 108
8．3．4 局灶性肌炎 109
9．1 甲状腺功能障碍伴发肌病 110
9．1．1 毒性甲状腺肿(甲状腺功能亢进) 110
9．1．1．1 甲状腺功能亢进性肌病 110
9 内分泌性肌病 110
9．1．1．2 甲状腺功能亢进伴重症肌无力 111
9．1．1．3 甲状腺功能亢进性周期性麻痹(TPP) 111
9．1．1．4 Gravets病眼征 111
9．1．2．2 婴儿粘液性水肿伴肌肥大综合征(Deore-Semelaigne s综合征) 112
9．1．2．4 甲状腺功能低下性肌病的病理变化 112
9．1．2．3 成人甲状腺功能低下性肌病综合征(Hoffman s综合征) 112
9．1．2．1 甲状腺功能低下性肌病(粘液性水肿肌病) 112
9．1．2 甲状腺功能低下 112
9．1．3 甲状腺髓样癌伴肌病 113
9．2 肌病伴有甲状旁腺功能障碍 113
9．2．1 甲状旁腺功能亢进症 113
9．3 肌病伴肾上腺皮质功能障碍 114
9．3．1 肾上腺皮质功能减退性肌病 114
9．2．2 甲状旁腺功能减退症 114
9．3．2 肾上腺皮质功能亢进症性肌病 115
9．3．2．1 皮质醇增多症(柯兴综合征) 115
9．3．2．2 医源性激素性肌病 115
9．3．2．3 醛固酮增多症性肌病 115
9．4．3 垂体性肌无力 116
9．4 垂体下视丘功能障碍的肌肉疾病 116
9．4．1 巨人症或肢端肥大症性肌病 116
9．4．2 垂体性侏儒症 116
9．5 肌病伴胰岛功能障碍 117
9．5．1 胰岛素过多症 117
9．5．2 糖尿病性肌萎缩 117
9．6 其它 119
9．6．1 性功能低下伴肌病 119
9．6．2 肌病伴APUD系统疾病 119
10．1．1 基本病理过程 120
10 神经原性肌肉疾病 120
10．1 失神经支配的实验性研究 120
10．1．2．3 横管系统、肌浆网和游离的核糖体 121
10．1．2．4 溶酶体结构 121
10．1．2 失神经支配肌纤维的超微结构变化 121
10．1．2．2 线粒体 121
10．1．2．1 肌原纤维 121
10．1．2．5 肌核 122
10．1．3 神经再支配 122
10．1．3．1 肌浆膜变化 122
10．1．3．2 新的神经肌肉接头区形成 122
10．1．3．3 转换和同型肌群化 122
10．1．3．4 肌纤维结构的早期变化 123
10．1．3．5 代偿性肥大及其它继发性变化 123
10．2 失神经支配的诊断标准 124
10．2．1．1 肌纤维大小和形态变化 124
10．2．1 组织学标准 124
10．2．1．2 萎缩纤维结构的变化 126
10．2．1．3 非萎缩纤维结构及其退行性变化 126
10．2．1．4 各种细胞反应 126
10．2．2 组织化学标准 126
10．2．2．1 萎缩纤维的组织化学反应 126
10．2．2．2 非萎缩纤维的组织化学反应 126
10．2．2．3 同型肌群化 126
10．4．1 散发性运动神经元疾病 127
10．4 脊髓前角细胞或(和)脑干神经运动核的疾病 127
10．3 神经原性肌肉萎缩的发病特点与临床分类 127
10．4．1．1 一般临床表现 128
10．4．1．2 病理变化和组化反应 128
10．4．1．3 电镜观察 128
10．4．1．4 鉴别诊断 129
10．4．2 近端型脊髓性肌萎缩症(SMA) 129
10．4．2．1 婴儿型脊髓性肌萎缩症(SMAⅠ型) 129
10．4．2．2 中间型脊髓性肌萎缩症(SMAⅡ型) 130
10．4．4 少年型进行性延髓麻痹(Fazio-Lande病) 131
10．4．2．3 少年型脊髓性肌萎缩症(SMAⅢ型) 131
10．4．3 远端型脊髓性肌萎缩症 131
10．4．2．4 成年型脊髓性肌萎缩症 131
10．4．6 先天性肌张力不全(软婴儿综合征，Oppcn-heim s病) 132
10．4．7 婴儿型神经轴索营养障碍(Seitelberger综合征) 132
10．4．8 遗传性脊髓小脑共济失调(Friedreich s病) 132
10．4．12 脊髓空洞症 133
10．4．11 脊髓损伤 133
10．5 脊髓神经根疾病 133
10．5．1 颈椎病性神经根病 133
10．4．10 脊髓肿瘤 133
10．4．9．2 脊髓血栓性静脉炎、静脉栓塞与血管畸形 133
10．4．9．1 脊髓前动脉闭塞综合征(Beck综合征) 133
10．4．9 脊髓血管病 133
10．5．2 急性多发性神经根炎(Guillain-Barre s综合征) 134
10．6 周围神经干病变 134
10．6．1 遗传性周围性神经肌肉疾病 134
10．6．1．1 腓骨肌萎缩症(进行性神经病性肌萎缩，或Charcot-Marie-Tooth病) 134
10．6．1．2 慢性肥大性多发性神经病 135
10．6．1．3 遗传性共济失调性多发性神经病(Refsum病) 135
10．6．1．4 慢性复发性多发性神经病 135
10．6．2．1 周围神经疾病的基本病理变化 136
10．6．2 后天性周围性神经肌肉疾病 136
10．6．1．6 肩胛腓骨肌萎缩症 136
10．6．1．5 周围性神经病伴痉挛性瘫痪 136
10．6．2．2 周围神经失支配的肌肉基本病理变化 137
10．7 神经-肌接头及肌肉疾病 137
10．7．1 重症肌无力 138
10．7．2 肌无力综合征 138
10．7．2．1 腊肠毒菌病 138
10．7．2．2 破伤风 138
10．7．2．3 肌肉的老化 138
11 骨骼肌活检技术及其意义 139
11．1 骨骼肌活检技术 139
11．1．1 肌肉活检的适应证 139
11．1．2 肌肉活检技术 139
11．1．2．1 活检部位的选择 139
11．1．3 活检标本病理检查 140
11．1．3．1 病理常规的固定和染色 140
11．1．2．2 外科手术操作 140
11．1．3．2 速冻技术和恒冷冰冻切片 141
11．1．3．3 常规电镜样本制备 142
11．1．3．4 肌肉切片中常见的人为变化 142
11．1．4 细针穿刺技术 143
11．1．5 尸体解剖技术 143
11．2 肌肉活检意义 144
11．2．1 常规光镜病理诊断要点 144
11．2．1．1 肌纤维 144
11．2．1．4 脂肪组织 145
11．2．1．6 肌肉神经纤维 145
11．2．1．5 血管 145
11．2．1．3 结缔组织 145
11．2．1．2 肌核 145
11．2．1．7 肌梭 146
11．2．2 肌酶组化病理诊断要点 146
11．2．3 电镜诊断要点 146
11．2．4 常见的组织病理学变化类型 146
11．2．4．1 非特异性萎缩 146
11．2．4．2 失神经支配性萎缩 147
11．2．4．3 非特异性肌病性变化 147
11．2．1．4 急性肌溶解(炎症性和非炎症性) 147
11．2．4．5 肌营养不良性肌病变化 147
11．2．4．9 肌肉疾病的终期变化 148
11．2．4．8 间质性结节性肌炎 148
11．2．4．7 炎症性多发性肌炎 148
11．2．4．6 肌纤维形态结构紊乱(先天性肌病) 148
11．3．1．3 肌肉肥大 149
11．3．1．7 肌强直 149
11．3．1．6 肌纤维颤动和肌束震颤 149
11．3．1．5 肌肉疼痛 149
11．3．1．4 肌疲劳 149
11．3．1．8 运动后痛性肌痉挛 149
11．3．1．1 肌无力 149
11．3．1 神经肌肉疾病的临床表现 149
11．3 临床与病理联系及鉴别诊断 149
11．2．4．10 其它肌病性变化类型 149
11．3．1．2 肌萎缩 149
11．3．2．4 远端型进行性肌无力 150
11．3．2．8 肥大、假性肥大、萎缩和假性萎缩 150
11．3．2．7 发作性或急性麻痹 150
11．3．2．6 痉挛、疼痛、痛性痉挛和肌活动障碍性疾患 150
11．3．2．5 伸展性肌痛、疲劳和无力 150
11．3．2．1 发育延缓、肌张力低下和肌无力 150
11．3．2．3 近端型进行性肌无力 150
11．3．2．2 新生儿麻痹 150
11．3．2 临床肌病性综合征的病理鉴别诊断 150
11．3．1．10 腱反射 150
11．3．1．9 肌张力 150
附录 常见神经肌肉疾病的临床病理特征一览表 151