1 中医病案书写通则 1
1.1 文字、格式、用语及书写要求 1
1.2 病案书写人员资格要求 2
1.3 病案书写的时限 2
1.4 病案的阅改 2
1.5 其他 3
2 中医病案的标题名称 4
3.1 初诊记录 5
3 门诊病案书写 5
3.2 复诊记录 7
4 急诊病案书写 9
4.1 急诊初诊记录 9
4.2 急诊病程记录 11
4.3 急诊留观记录 11
4.4 急救记录 11
5 住院病案书写 14
5.1 住院病历 14
附：住院病历体格检查基本内容 16
5.2 住院记录 25
5.3 病程记录 28
5.3.1 首次病程记录 28
5.3.2 病程记录 30
5.3.3 交班记录 32
5.3.4 接班记录 34
5.3.5 转出记录 35
5.3.6 转入记录 36
5.3.7 阶段小结 37
5.3.8 术前讨论记录 39
5.3.9 手术同意书 40
5.3.10 麻醉同意书 41
5.3.11 输血同意书 41
5.3.12 手术记录 41
5.3.13 病例讨论记录 43
5.3.14 抢救记录 45
5.3.15 出院记录 46
5.3.16 死亡记录 47
5.3.17 死亡病例讨论记录 48
附2 中医骨伤科病案书写要点 50
附：专科病案书写要点 50
附1 中医肛肠科病案书写要点 50
附3 中医外科病案书写要点 51
附4 中医妇科病案书写要点 51
附5 中医儿科病案书写要点 51
附6 中医针灸科病案书写要点 51
附7 中医皮肤科病案书写要点 51
附8 中医推拿科病案书写要点 52
附9 中医耳鼻喉科病案书写要点 52
6 三级医师查房制度 54
6.1 查房通则 54
6.2 各级医师查房要求 54
6.2.1 住院医师 54
6.2.2 主治医师 54
6.2.3 主任医师(含副主任医师、科主任) 55
6.2.4 住院总医师(总住院医师) 55
6.3 主任医师查房纪录 55
附录1.1 表格式专科检查记录 58
附录1 58
附录1.2 病案首页 60
附录1.3 住院病案的排列顺序 66
附录1.4 医嘱本 67
附录1.5 医嘱单 70
附录1.6 中医病案质量评价标准 73
附录2 79
附录2.1 中医证候、治法术语一览表 79
附录2.2 常见疾病中、西医病名对照表 114
附录2.3 常用标准医学、药物名词一览表 148
附录2.4 中医病案书写常见易误字、易混字一览表 156
附录2.5 常用临床检验正常参考值一览表 165
附录2.6 中华人民共和国法定计量单位一览表 174
附录2.7 常用医学计量单位换算方法 176
附录2.8 出版物数字用法表 178
附录2.9 人的性别代码 182
附录2.10 婚姻状况代码 182
附录2.11 家庭关系代码 182
参考文献 185