第1章 定义焦点问题 1
定义 2
用药差错事件的类型 3
患者安全研究 5
药品不良事件与用药差错的影响 12
本章小结 14
回顾与思考 15
第2章 发生用药差错事件的原因 18
差错理论 18
贡献因素研究 21
贡献因素分类 23
用药差错事件的直接原因或普通原因 24
用药差错事件的根本原因或系统原因 28
本章小结 32
回顾与思考 33
第3章 用药差错事件的预防：改进患者安全的风险管理 35
药房风险管理的组成要素 36
系统预防策略 37
组织机构的一般预防策略 39
药房的预防策略 43
个人的预防策略 46
本章小结 53
回顾与思考 54
第4章 用药差错事件的普通原因和预防策略 57
难以辨认的字迹 57
形似／音似药品 60
口头处方 65
传真处方 67
遗漏信息 68
缩写与符号 70
计算及小数点差错 77
药品设备差错 81
缺乏患者教育／理解 82
与患者沟通无效 86
本章小结 89
回顾与思考 89
第5章 内在根本原因与预防策略 91
心理学因素和人为因素 91
调剂过程 95
制造商问题 110
一致性核查 117
药房工作量 118
环境 120
组织机构问题 122
本章小结 124
回顾与思考 124
第6章 专科实践的差错原因和预防策略 126
儿科 126
配药 131
非处方用药 135
免疫接种 137
美沙酮治疗 140
本章小结 144
回顾与思考 144
第7章 促进安全用药实践的技术解决方案 145
计算机化医嘱输入（CPOE） 146
电子处方 150
条形码技术 152
无线射频识别 154
自动化调剂 155
可降低用药差错率的其他技术 157
减少用药差错的技术局限性 166
自动化案例研究 166
单剂量系统 168
治疗点药品供给系统 170
设备设计的影响 171
本章小结 172
回顾与思考 172
第8章 药房用药差错事件的处理 176
处理用药差错事件的行动计划 177
处理用药差错事件的方案 181
差错事件报告 184
根本原因分析 191
用药差错事件的沟通／披露 199
用药差错事件中的员工问题 206
本章小结 207
回顾与思考 207
第9章 开展药房安全用药实践 210
持续质量改进（CQI） 210
失效模式和影响分析 217
自我评估 220
其他改进患者安全的方法 223
开展患者安全计划 225
患者用药安全的障碍 230
本章小结 232
回顾与思考 232
附录A 与患者安全相关的组织机构 235
附录B 特定类型问题的预防策略与工具 239
词汇 241
索引 247