第一章 医院感染管理职责与制度 1
第一节 医院感染管理职责 1
一、医院感染管理委员会职责 1
二、医院感染管理办公室职责 1
三、科室医院感染管理监控小组职责 2
四、医务部在医院感染管理工作中的职责 2
五、护理部在医院感染管理工作中的职责 2
六、总务科在医院感染管理中的职责 2
七、药剂科在医院感染管理中的职责 2
八、临床检验中心在医院感染管理中的职责 3
九、医院感染管理办公室主任职责 3
十、医院感染管理办公室医师职责 3
十一、医院感染管理办公室护士职责 3
十二、兼职医院感染检验技师职责 4
十三、兼职医院感染监控医师职责 4
十四、兼职医院感染监控护士职责 5
十五、医务人员在医院感染管理中的职责 5
十六、医院焚化炉工作人员职责 5
第二节 医院感染管理制度 6
一、医院感染管理委员会会议制度 6
二、医院感染管理办公室工作制度 6
三、医院感染管理内部沟通制度 7
四、医院感染数据统计分析管理制度 8
五、消毒药械（剂）的管理制度 9
六、医院工作环境管理制度 9
七、消毒灭菌设备维护保养制度 10
八、医院室内环境保洁制度 11
九、医院感染病例报告管理制度 11
十、医院感染管理知识在职教育制度 12
十一、医院感染管理消毒隔离制度 12
十二、医院感染管理消毒灭菌监测报告制度 13
十三、治疗室、处置室、注射室、换药室消毒隔离制度 14
十四、手术室消毒隔离制度 15
十五、麻醉科消毒隔离制度 16
十六、产房消毒隔离制度 17
十七、婴儿室消毒隔离制度 17
十八、新生儿病房消毒隔离制度 18
十九、病房消毒隔离制度 18
二十、烧伤病房消毒隔离制度 19
二十一、口腔科消毒隔离制度 19
二十二、血液透析室消毒隔离制度 20
二十三、血浆置换室消毒隔离制度 20
二十四、内窥镜室消毒隔离制度 20
二十五、导管室消毒隔离制度 21
二十六、重症监护室（ICU）消毒隔离制度 21
二十七、消毒供应室消毒隔离制度 22
二十八、临床检验中心消毒隔离制度 22
二十九、急诊科消毒隔离制度 23
三十、药剂科消毒隔离制度 23
三十一、制剂（调剂）室消毒隔离制度 24
三十二、病理科消毒隔离制度 24
三十三、皮肤科消毒隔离制度 24
三十四、功能科消毒隔离制度 25
三十五、放射科消毒隔离制度 25
三十六、核医学科消毒隔离制度 25
三十七、高压氧室消毒隔离制度 25
三十八、传染科消毒隔离制度 26
三十九、肠道传染病消毒隔离制度 26
四十、医院感染流行、暴发报告及控制制度 27
四十一、一次性使用无菌医用器具的管理制度 28
四十二、医疗废物管理制度 29
四十三、焚化炉管理制度 29
四十四、洗衣房消毒隔离制度 30
四十五、救护车消毒隔离制度 30
四十六、环境清洁卫生管理奖惩办法 31
四十七、医院感染管理工作质量奖惩规定 31
第二章 医院感染管理流程 33
第一节 医院感染管理组织结构 33
一、医院感染管理体系 33
二、医院感染管理三级组织网络的职责与任务 35
三、医院感染管理人员资质 36
第二节 医院感染质量控制程序 40
一、医院感染管理质量控制目标 40
二、医院感染管理控制系统 40
三、医院感染管理控制程序 42
四、医院感染管理过程的策划 43
五、医院感染标识管理 45
六、医院环境分类及消毒灭菌效果监测要求 46
七、医院感染管理常见不合格控制 48
八、医院感染管理记录控制 53
第三节 医院感染知识继续教育管理 56
一、医院感染知识继续教育管理 56
二、医院感染知识继续教育培训对象 56
三、医院感染知识继续教育培训形式 56
四、医院感染知识继续教育培训内容 57
五、医院感染知识继续教育培训时间 57
六、各级各类人员医院感染知识掌握范围 57
七、医院感染知识继续教育管理流程 59
第四节 抗菌药物管理 60
一、抗菌药物临床应用管理规定 60
二、抗菌药物临床应用的基本原则 68
三、医院抗菌药物分级目录 71
四、临床感染标本采集注意事项 73
第三章 医院感染监测及流程管理 77
第一节 医院感染监测网及控制程序 77
一、医院感染监测网 77
二、医院感染监测程序 78
第二节 医院感染病例监测 79
一、医院感染控制指标 79
二、计算方法 80
三、监测方法 81
四、监测资料的应用 81
五、医院感染病例管理 82
第三节 医院环境卫生学监测 83
一、医院消毒卫生标准的采样及检查方法 83
二、医院消毒卫生标准 84
三、医院环境卫生学监测控制程序 85
第四节 常用化学消毒剂有效浓度的测定 87
一、有效氯含量的测定 87
二、有效碘含量的测定 87
三、甲醛含量的测定 88
四、戊二醛含量的测定 88
五、环氧乙烷含量的测定 89
六、消毒药剂管理流程 89
第五节 一次性使用医疗用品的管理流程 91
第四章 重点部门医院感染管理流程 94
第一节 门诊、急诊的医院感染管理 94
一、门诊的医院感染管理要求 94
二、急诊室的医院感染管理要求 94
三、治疗室、注射室的医院感染管理 95
四、输液室的医院感染管理 95
五、换药室（处置室）的医院感染管理 99
六、皮肤性病门诊的医院感染管理 102
七、妇科门诊的医院感染管理 102
第二节 病房医院感染管理 104
一、普通病房的医院感染管理 104
二、传染病房的医院感染管理 104
三、重症监护病房的医院感染管理 105
四、产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理 108
第三节 手术室的医院感染管理 112
一、手术室的建筑布局 112
二、手术室消毒隔离与环境清洁 112
三、手术人员的手和前臂的清洁与消毒 112
四、手术人员的管理 113
五、手术器械的消毒与灭菌 113
第四节 中心供应室的医院感染管理 115
一、中心供应室的医院感染管理 115
二、手术器具压力蒸汽灭菌前的去污 115
三、其他要求 116
第五节 口腔科的医院感染管理 118
第六节 内镜室的医院感染管理 120
第七节 导管室的医院感染管理 124
第八节 血液透析室的医院感染管理 126
一、血液透析室（中心）的分区 126
二、血液透析室的医院感染管理 126
第九节 检验科的医院感染管理 128
第十节 洗衣房的医院感染管理 131
第五章 重大传染病医院感染管理流程 133
第一节 传染性非典型肺炎的医院感染管理 133
一、预防方法 133
二、防治措施 133
三、隔离 134
四、消毒 135
五、医务人员的个人防护 136
六、“非典”病人及疑似病人的转运 138
第二节 艾滋病的医院感染管理 140
一、预防原则 140
二、对艾滋病人的监测和报告 141
三、对新发现艾滋病病人的处理 141
四、预防艾滋病的消毒隔离措施 141
五、医务人员艾滋病病毒职业暴露应急预案 141
第三节 禽流感的医院感染管理 147
一、预防 147
二、消毒 147
三、禽流感职业暴露人员防护指导原则 149
第四节 霍乱的医院感染管理 151
一、防治对策 151
二、防治措施 152
第五节 传染病医院感染管理流程 154
第六章 标准预防与职业防护 173
第一节 标准预防 173
一、标准预防的基本特点 173
二、标准预防措施 173
三、根据传播途径采取的措施 175
第二节 医务人员的职业防护 180
一、一般要求 180
二、医护人员的个人防护 180
第七章 医疗废物的管理 186
一、医疗废物分类 186
二、医疗废物安全管理 186
三、医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定 187
四、医疗废物发生意外事故的应急预案 190
五、医疗废物管理流程 190