政策篇 2
一、多层次的全民医保体系 2
1.云南省全民医保体系由哪些部分构成？ 2
2.哪些人群可以享受医保待遇？ 4
3.云南省的老百姓能享受哪些医疗保障安排？ 4
二、城镇职工基本医疗保险、大病补充医疗保险 7
4.哪些人应该参加城镇职工基本医疗保险？ 7
5.参加职工基本医疗保险由谁缴费？缴多少？ 7
6.个人和单位缴的参保费，都去了哪里？个人账户和社会统筹是什么意思？ 9
7.什么是自谋职业人员？什么是灵活就业人员？ 9
8.自谋职业人员、灵活就业人员参加职工基本医疗保险要缴多少费？选择不同费率，在待遇上有什么区别？ 10
9.参保职工退休后，如何享受医保待遇？ 10
10.参加了职工基本医疗保险可以享受哪些统筹待遇？ 12
11.参保人的住院费用如何结算？举例说明 13
12.门诊的哪些特殊检查、特殊治疗费用能享受统筹待遇？ 16
13.门诊抢救发生的费用如何结算？在非定点医疗机构抢救发生的费用能否按规定报销？ 16
14.哪些特殊疾病在门诊治疗的费用可以按住院费用结算？ 17
15.特殊慢性病在门诊看病开药，享受什么优惠待遇？ 18
16.超过基本医疗保险统筹封顶线的医疗费用如何承担？ 19
17.如何参加大病补充医疗保险（重特病医疗统筹）？需要额外缴多少钱？ 19
18.参保职工若患癌症、尿毒症等重大疾病，报销比例是否有所提高？ 21
19.职工医保政策对70岁及以上的老年人，有没有特殊照顾？ 24
20.在中医医院住院治疗，有无优惠待遇？ 25
21.医保“三个目录”指什么？ 25
22.什么是甲类药品？什么是乙类药品？ 26
23.哪些药品不能纳入医保基金支付范围？ 27
24.医保基金不支付哪些诊疗项目的费用？ 27
25.哪些治疗项目可以由医保基金支付部分费用？ 29
26.医保基金支付的医疗服务设施包括哪些？标准是多少？ 30
27.医保政策对目录内药品、治疗项目、服务设施费用的结算有哪些规定？ 30
28.为什么总医疗费相同的两个参保人，出院结算时各人自付的金额不同？ 31
29.参加了医保，什么情况下发生的医疗费用不能享受医保待遇？ 33
30.参保女职工生育分娩和计划生育的医疗费用能不能通过医保报销？ 34
31.职工因工伤发生的医疗费用，能不能获得医疗保险基金的报销？ 36
32.如果交通肇事方逃逸，受害人的医疗费用如何处置？什么叫基本医疗保险基金先行支付？ 37
三、新型农村合作医疗 39
33.哪些人可以参加新农合？ 39
34.参加新农合个人要缴多少钱？ 40
35.什么时候、去哪里缴下一年度新农合的参合费？ 41
36.参加了新农合，有哪些权利？ 41
37.参合人员有哪些义务？ 41
38.参加新农合，在医疗费用减免上可以享受哪些待遇？ 41
39.新农合的门诊减免比例，在各级定点医疗机构都相同吗？ 43
40.新农合住院费用减免的比例是多少？封顶线是多少？ 44
41.参合孕产妇住院分娩，能得到新农合的补助吗？ 44
42.哪些特殊慢性病、特殊疾病可以享受新农合门诊减免的待遇？ 45
43.云南省新农合实行定额支付的20余种重大疾病是哪些？各病种的定额是多少？在就诊上有哪些规定？ 46
44.什么是农村居民大病补充保险？报销比例是多少？ 47
45.参合人员就医流程和报销流程上有什么规定？ 48
46.什么是即时结报？昆明市哪些定点医疗机构开通了新农合即时结报？ 49
四、城镇居民基本医疗保险、大病补充医疗保险 50
47.什么是城镇居民医疗保险？ 50
48.城镇居民医保主要覆盖哪些人群？ 50
49.参加城镇居民医保，需要缴多少保险费？ 51
50.参加了城镇居民医保，能享受哪些待遇？ 52
51.在任何定点医疗机构就诊，都能享受城镇居民医保门诊待遇吗？ 54
52.纳入城镇居民医保慢性病门诊统筹的病种有哪些？哪些人可以享受居民医保门诊慢性病待遇？ 54
53.纳入城镇居民医保特殊疾病门诊统筹的病种有哪些？哪些人可以享受居民医保门诊特殊病待遇？ 56
54.城镇居民医保住院费用如何结算？ 59
55.什么是大学生基本医疗保险？参保费是多少？能享受哪些待遇？ 60
56.哪些人可以参加大学生基本医疗保险？在何处参保？ 60
57.大学生怎样参保？ 61
58.大学生医保的各项待遇是如何规定的？ 61
59.参保大学生假期回家发生的医疗费用，能否享受医保待遇？ 63
60.省属大学生省外住院治疗，费用如何结算？ 64
61.大学生基本医疗保险金和补充医疗保险金不予支付的医疗费用有哪些？ 64
五、昆明市城乡居民基本医疗保险、大病补充医疗保险 64
62.什么是城乡居民医保？ 64
63.哪些人可以参加昆明市城乡居民医保？ 65
64.要缴多少费才能参加昆明市城乡居民医保？ 65
65.自谋职业人员和灵活就业人员能否选择参加居民医保？ 67
66.居民个人缴的参保费是不是都存储在自己的社会保障卡上？ 67
67.参加了城乡居民医保，能享受哪些待遇？ 67
68.城乡居民医保在就医机构的选择上有何规定？ 68
69.参保人在定点医疗机构住院治疗，费用如何结算？ 69
70.对昆明市城乡参保居民来说，哪些疾病的住院费用可以按病种定额付费？医疗费用如何结算？ 71
71.感冒、腹泻等一般小病，在普通门诊发生的费用，可以减免吗？ 71
72.门诊的哪些项目可以按住院费用来结算？ 72
73.昆明市城乡居民医保特殊疾病门诊治疗有何规定？ 72
74.昆明市居民医保“特殊疾病”病种与门诊报销项目有哪些？ 74
75.昆明市城乡居民医保对门诊抢救、门诊手术有何规定？ 74
76.参保人生育住院发生的医疗费用，可以得到补贴吗？ 75
77.新生儿可以享受医保待遇吗？ 76
78.昆明户籍新生儿住院医疗费用零星报销需提供哪些资料？ 77
79.什么情况下发生的医疗费用需要自己先垫付、后报销？ 78
六、离休干部医疗保障 79
80.为什么对离休干部实行有别于城镇职工的医疗保障安排？ 79
81.离休干部医疗统筹费由谁缴纳？ 80
82.哪些医疗费用，需要离休干部自己承担？ 80
83.昆明市省属离休干部享受哪些医疗保障待遇？ 81
84.昆明市市直离休干部享受哪些医疗保障待遇？ 82
七、公务员、医疗照顾人员医疗补助 83
85.什么是公务员医疗补助？ 83
86.哪些人群可以享受公务员医疗补助？ 83
87.哪些人属于医疗照顾人员？ 84
88.公务员、医疗照顾人员享受哪些医疗补助？ 84
八、职工医疗互助 85
89.什么是职工医疗互助活动？ 85
90.如何参加职工医疗互助活动？ 86
91.参加了职工医疗互助活动，在医疗费用上可以得到哪些补助？ 86
92.如何申请职工医疗互助补助？ 87
93.哪些情况下，职工医疗互助基金不承担补助？ 87
九、城乡医疗救助 87
94.什么是医疗救助？ 87
95.云南省在完善城乡医疗救助方面有哪些重要举措？ 88
96.城乡医疗救助覆盖哪些困难人群？ 89
97.城乡医疗救助包括哪些内容？ 89
98.如何申请医疗救助？ 91
99.医疗救助“一站式”即时结算是什么意思？ 92
管理篇 96
一、办理参保须知 96
100.参加职工医保，应如何办理？ 96
101.单位不为职工投保，该怎么办？ 97
102.中断缴费，对医保待遇有什么影响？ 97
103.参加城乡居民医保，应如何办理？ 98
104.怎样办理医疗保险关系的转移接续手续？ 99
二、医保卡使用管理须知 100
105.职工医保参保人与居民医保参保人的医保卡有什么区别？ 100
106.参加职工基本医疗保险，医保卡里每个月有多少钱？ 100
107.如何查询职工医保卡里的余额？ 102
108.医保卡里的资金没有按时划拨到账，一般是什么原因？ 102
109.职工医保卡可以用于洁牙或者配眼镜吗？医保卡里的钱可以用于支付哪些项目的费用？ 102
110.医保卡密码如何设定？ 103
111.密码输错导致卡被锁定，将如何解锁？ 104
112.医保卡遗失后怎么办？ 104
113.医保卡遗失或损坏，又急需使用医保卡住院就医，怎么办？ 105
114.医保卡失效或损坏，怎样更换新卡？ 105
115.医保卡信息错误或者参保人信息变化，该怎么办？ 106
116.参保职工去世，医保卡上的资金如何清算？ 106
三、“两定”管理须知 106
117.什么是“两定”管理？ 106
118.新农合定点医疗机构一般包括哪些？ 107
119.参保人可以去任意定点医疗机构就医吗？还是必须去选定的定点医疗机构？ 107
120.昆明市城乡居民参保人如何选定自己的“普通门诊”？ 108
121.非定点医疗机构发生的费用能不能享受医保政策？ 109
四、住院管理须知 109
122.参保人在定点医疗机构怎样办理住院手续，出院时如何结算医疗费用？ 109
123.参保人跨年度住院，其起付标准与待遇如何规定？ 110
124.医保政策对住院天数、费用、入院间隔有何规定？ 111
125.参保人在定点医疗机构办理入院手续时，需要交押金吗？为什么押金已经交了，住院期间医院有时还会要求再交费？ 111
126.医院让参保人在住院期间到医院门诊缴费是否符合医保政策？ 112
127.医保政策是否规定医院不能用××药品或者××检查？ 112
五、特殊疾病、特殊慢性病（“两特病”）就诊管理须知 113
128.参保职工如何办理“两特病”就诊证？ 113
129.参保居民如何办理“两特病”门诊医疗待遇证？ 114
130.职工医保参保人申报特殊疾病、特殊慢性病，需要提供哪些资料？ 115
131.持“两特病”就诊证就诊，有何规定？ 122
132.尿毒症患者选择透析治疗定点医疗机构有何特殊规定？ 123
133.“两特病”就诊证到期后如何换证？ 124
六、异地就医管理须知 125
134.什么叫异地就医？ 125
135.异地就医有哪几种情况？是否享受医保待遇？ 126
136.异地就医，都需要事先办理相关手续吗？ 126
137.哪些参保人可以办理“异地安置”手续？怎样办理？ 126
138.出差、探亲、休假期间发生的异地急诊住院、门诊抢救费用，如何才能报销？ 127
139.自己去外地医院看病，医疗费用能报销吗？异地转诊手续如何办？ 127
140.异地就医的医疗费用按什么标准结算？ 128
141.办理了异地就医相关手续，异地发生的医疗费用可以即时结算吗？还是要自己先垫付？ 129
142.省内参保人的医保卡可以在云南各地的“两定”机构刷卡结算吗？ 129
143.要利用“一卡通”结算，异地就医需先办理哪些手续？ 130
144.云南参保人如何在省外就医？ 131
145.云南省跨省异地就医工作有何进展？ 131
146.哪些人到广州看病能享受医保即时结算的待遇？ 132
147.参保人员跨省至广州异地就医，在就医流程和待遇上有何规定？ 132
148.开通了异地就医即时结算的广州市定点医疗机构有哪些？ 133
149.外省参保人能在云南刷卡就医吗？ 133
150.不能刷卡结算的异地就医，报销费用时，需要提供哪些资料？ 134
经办机构篇 136
151.各级医保中心的职责主要有哪些？ 136
152.合管办的职责主要有哪些？ 136
153.云南省医保中心联系方式 137
154.昆明市各级医疗保险经办机构地址及联系方式 138
155.玉溪市各县（区）医保经办机构联系方式 140
156.曲靖市各县（市、区）医保经办机构联系方式 141
157.楚雄彝族自治州各县（市）医保经办机构联系方式 142
158.大理白族自治州各县（市、区）医保经办机构联系方式 143
159.临沧市各县（区）医保经办机构联系方式 144
160.保山市各县（区）医保经办机构联系方式 145
161.怒江傈僳族自治州各县医保经办机构联系方式 145
162.德宏傣族景颇族自治州各县（市）医保经办机构联系方式 146
163.迪庆藏族自治州各县医保经办机构联系方式 146
164.丽江市各县（区）医保经办机构联系方式 147
165.昭通市各县（区）医保经办机构联系方式 147
166.文山壮族苗族自治州各县（市）医保经办机构联系方式 148
167.红河哈尼族彝族自治州各县（市）医保经办机构联系方式 149
168.西双版纳傣族自治州各县（市、区）医保经办机构联系方式 151
169.普洱市各县（区）医保经办机构联系方式 151
附录篇 154
1.昆明市基本医疗保险“特殊慢性病”指定复查定点医疗机构名单 154
2.云南省新型农村合作医疗省级定点医疗机构名单 154
3.云南省农村居民重大疾病包干费用标准 156
4.云南省农村居民重大疾病病种范围及省级定点救治医院名单 164
5.昆明地区已准入的血透室名单 167
6.昆明城区主要定点医疗机构分布图 169
编后记 170