第一章 护理工作制度 1
第一节 护理质量管理制度 1
一、护理部工作制度 1
二、护理质量管理制度 2
三、护理一级质控组工作制度 3
四、护理部管理记录制度 4
五、护理会议制度 7
六、病房管理制度 8
七、早会制度 11
八、护理值班制度 12
九、护理交接班制度 13
十、夜班督导工作制度（护士长夜查房工作制度） 14
十一、执行医嘱制度 15
十二、分级护理制度 15
十三、护理会诊制度 17
十四、护理查对制度 18
十五、护理查房制度 20
十六、护理病例讨论制度 21
十七、护理文件书写管理制度 22
十八、病房医嘱计算机录入管理制度 23
十九、患者膳食管理制度 25
二十、健康教育制度 26
二十一、医务人员沟通制度 27
二十二、护理部（各护理单元）与相关部门的工作协调制度 29
二十三、工休会制度 29
二十四、病人意见收集管理制度 30
二十五、护患沟通制度 30
二十六、保护性医疗制度 31
二十七、探视、陪伴管理制度 31
二十八、财产物资管理制度 32
二十九、物品损坏、赔偿制度 33
三十、请假、休假、院内调动、离院制度 34
三十一、护理投诉管理制度 35
三十二、护理新技术准入制度 36
三十三、护理制度、操作常规变更批准制度 37
三十四、参加护理学术活动的有关规定（含进修人员） 38
三十五、护理人员技能定期评估制度 38
三十六、护士轮转制度 39
三十七、患者入院、出院工作制度 40
三十八、病人出、入院工作流程 41
三十九、病人转入、转出工作流程 43
四十、病人外出检查制度 44
四十一、各项护理操作前告知程序 44
四十二、医疗设备使用及保养管理制度 45
四十三、呼吸机使用消毒保养管理制度 46
四十四、除颤仪使用消毒保养管理制度 46
四十五、监护仪使用保养制度 47
四十六、注射室工作制度 47
四十七、治疗室工作制度 48
四十八、换药室工作制度 48
四十九、层流室管理制度 49
五十、病人支助中心工作制度 49
五十一、特殊护理岗位人员准入制度 50
第二节 病房用药管理 51
一、病房药品管理制度 51
二、麻醉药品、第一类精神药品管理制度 51
三、药物不良反应防范措施 52
四、输注药物安全管理制度 53
五、输注药物配伍禁忌管理制度 53
六、高危、重点药物存储、使用观察及监测管理制度 54
七、重点药物的观察程序 57
八、药物过敏试验管理制度 57
九、输血安全管理制度 58
十、急救药品、物品管理制度 58
第三节 护理安全管理 58
一、护理安全管理制度 58
二、护理抢救及特殊事件报告处理制度 60
三、危重抢救护理工作管理制度 61
四、危重病人安全管理措施 62
五、危重病人护理常规 63
六、病房安全管理制度 65
七、节假日安全措施 66
八、患者告知制度 66
九、住院患者身份识别制度 67
十、腕带标识制度 67
十一、腕带操作程序 68
十二、紧急情况下口头医嘱查对制度 68
十三、紧急情况口头医嘱执行流程 68
十四、PICC护理管理制度 69
十五、压疮管理制度 69
十六、预防各类管道滑脱管理、报告制度 70
十七、预防病人走失、跌倒／坠床的管理制度 70
十八、约束器具使用制度 71
十九、“危急值”报告制度 72
二十、护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度 72
二十一、护理缺陷（差错）报告和管理制度 74
第四节 医院感染控制管理 79
一、感染控制管理制度 79
二、消毒隔离制度 79
三、一次性医疗用品管理制度 80
四、留置导尿管的感染控制制度 81
五、中心静脉置管的感染控制制度 82
第五节 护理人员职业暴露的防护 83
一、职业暴露防护措施 83
二、职业暴露的防护方法 83
三、意外暴露后的处理 83
四、临床护士锐器伤登记表 84
五、职业暴露处理流程图 85
六、职业暴露监控流程图 85
第六节 临床护理教学管理 86
一、临床护理教学组织结构 86
二、临床护理教学领导小组职责 86
三、临床教学组长的聘任条件 87
四、临床教学组长职责 87
五、临床教学组长考核标准 88
六、临床教学老师聘任条件 88
七、带教老师教学评价表 89
八、护理进修生条件 90
九、护理实习生的管理办法 90
十、护理进修生的管理办法 92
第七节 护理人员继续教育管理制度 93
一、护理人员继续教育制度 93
二、在职护士继续教育学分管理条例 93
三、新护士岗前培训制度 96
四、在职护士继续教育计划 96
五、护理本科生培养计划及使用要求 100
六、护理大专生培养计划及使用要求 101
七、临床专科护士培养和管理制度 101
第八节 护理科研管理 103
一、护理科研管理制度 103
二、护理科研的组织管理 103
三、护理科研人才的培养 105
四、护理科研经费的管理 105
五、护理科研档案的管理 106
第二章 护理应急管理预案 106
第一节 紧急情况下护理人力资源调配预案 106
第二节 患者紧急状态时的护理应急程序 107
一、患者突然发生病情变化时的应急程序 107
二、患者突然发生猝死时的应急程序 108
三、患者有自杀倾向时的应急程序 108
四、患者自杀后的应急程序 108
五、患者坠床／摔倒时的应急程序 109
六、患者外出（或不归）时的应急程序 109
七、患者发生输血反应时的应急程序 110
八、患者发生输液反应时的应急程序 110
九、患者发生静脉空气栓塞时的应急程序 110
十、输液过程中出现肺水肿时的应急程序 111
十一、患者发生化疗药外渗时的应急程序 111
十二、患者发生误吸时的应急程序 112
十三、患者发生躁动时的应急程序 112
十四、患者发生精神症状时的应急程序 112
十五、住院患者发生消化道大出血时的应急程序 113
十六、病房发现传染病患者时的应急程序 114
十七、病房发现确诊或疑似SARS患者时的应急程序 114
第三节 意外事故紧急状态时的护理应急程序 114
一、停水和突然停水的应急程序 114
二、泛水的应急程序 115
三、停电和突然停电的应急程序 115
四、失窃的应急程序 115
五、遭遇暴徒的应急程序 115
六、火灾的应急程序 116
七、地震的应急程序 116
八、化学药剂泄漏的应急程序 117
九、有毒气体泄漏的应急程序 117
第三章 特殊科室护理管理制度 118
第一节 重症监护室护理管理制度 118
一、重症监护室工作制度 118
二、重症监护室抢救工作制度 119
三、ICU病人转入制度 120
四、ICU病人转出制度 121
五、ICU探视制度 121
六、ICU仪器设备管理制度 122
七、重症监护室消毒隔离制度 122
第二节 手术室护理管理制度 124
一、手术室工作制度 124
二、麻醉恢复室管理制度 125
三、手术室质量管理追溯制度 126
四、手术室参观制度 127
五、手术室更鞋更衣制度 128
六、手术分级管理制度 128
七、手术室安全制度 130
八、洁净手术室管理制度 131
九、手术室查对制度 131
十、手术器械交接班制度 133
十一、手术室防范手术患者压疮管理制度 133
十二、手术室护理差错管理制度 133
十三、手术室无菌原则 134
十四、送手术通知单制度 135
十五、手术室访视制度 136
十六、手术室接送病人制度 136
十七、手术室标本管理制度 137
十八、手术室消毒隔离制度 137
十九、乙型肝炎表面抗原阳性及特殊感染手术后终末处理原则 139
二十、器械清洗管理制度 139
二十一、手术室职业暴露防护制度 139
二十二、医疗废物管理制度 140
二十三、手术室不良事件报告处理制度 141
第三节 急诊科护理管理制度 141
一、急诊科工作制度 141
二、急诊科抢救室工作制度 143
三、急诊监护室工作制度 143
四、急诊观察室工作制度 144
五、急诊治疗室工作制度 144
六、急诊注射室工作制度 145
七、急诊换药室工作制度 145
八、急诊科分诊工作制度 146
九、急诊科分诊程序 146
十、出诊抢救制度 148
十一、急诊首诊负责制度 148
十二、危重病人会诊制度 149
十三、护理缺陷、事故防范预案 149
十四、急诊科毒麻药、高浓度药品管理制度 150
十五、涉及法律问题的伤病员处理办法 150
第四节 消毒供应中心护理管理制度 151
一、消毒供应中心工作制度 151
二、消毒供应中心质量管理追溯、召回制度 152
三、消毒供应中心查对制度 153
四、消毒供应中心交接班制度 153
五、消毒供应中心差错防范措施 153
六、输液热源反应登记和追查制度 154
七、消毒供应中心质量监测制度 154
八、消毒供应中心安全制度 156
九、消毒供应中心消毒隔离制度 156
十、一次性医疗物品管理制度 158
十一、消毒供应中心出入室管理制度 159
十二、消毒供应中心更衣室管理制度 159
十三、污物回收间工作制度 159
十四、包装间工作制度 160
十五、发物间工作制度 161
十六、消毒间工作制度 161
十七、消毒供应中心与相关部门协调沟通制度 162
十八、下收下送制度 163
十九、消毒供应中心借物制度 163
二十、消毒供应中心设备保养制度 163
第五节 产房护理管理制度 165
一、产房工作制度 165
二、产房消毒隔离制度 166
三、新生儿室／母婴同室工作制度 167
第六节 介入（导管）室护理管理制度 167
一、介入（导管）室工作制度 167
二、介入（导管）室消毒隔离制度 168
第七节 血液透析室护理管理制度 169
一、血液透析室工作制度 169
二、血液透析室消毒隔离制度 169
第四章 护理工作职责 171
第一节 各级护理管理人员工作职责 171
一、护理部主任（副主任）工作职责 171
二、护理部干事工作职责 172
三、科护士长职责 172
四、病房护士长职责 173
第二节 各级护理人员工作职责 173
一、主任（副主任）护师工作职责 173
二、主管护师工作职责 174
三、护师工作职责 175
四、病房护士职责 175
第三节 护理人员各岗位职责 176
一、责任护士职责 176
二、主班护士职责 177
三、连班护士职责 178
四、治疗班护士职责 178
五、代班护士职责 179
六、夜班护士职责 180
七、护理员职责 180
八、病房卫生员职责 180
第四节 手术室护理人员工作职责 181
一、手术室护士长职责 181
二、手术室主管护师职责 182
三、手术室护师工作职责 182
四、手术室护士工作职责 182
五、手术室监控护士工作职责 183
六、手术室护理员工作职责 183
七、巡回护士工作职责 184
八、洗手护士工作职责 185
九、夜班护士工作职责 186
十、器械组护士工作职责 186
十一、手术室专科组组长职责 186
第五节 消毒供应中心护理人员工作职责 187
一、消毒供应中心护士长工作职责 187
二、消毒供应中心副主任护师工作职责 187
三、消毒供应中心主管护师工作职责 188
四、消毒供应中心护师工作职责 188
五、消毒供应中心护士工作职责 189
六、消毒供应中心院感监控员工作职责 190
七、消毒供应中心质检员工作职责 190
八、消毒供应中心消毒员工作职责 190
九、消毒供应中心卫生员工作职责 190
十、污物间岗位职责 191
十一、下收班岗位职责 191
十二、下送包、下收包班职责 191
十三、收包班岗位职责 192
十四、下送班岗位职责 192
十五、包装1班岗位职责 192
十六、包装2班岗位职责 192
十七、消毒班工作职责 193
十八、夜班工作职责 193
十九、机动班工作职责 194
二十、发物班工作职责 194
第六节 血液透析室护理人员工作职责 194
一、血液透析室护士长工作职责 194
二、血液透析室护士工作职责 195
第七节 重症监护室护理人员工作职责 196
一、重症监护室护士长工作职责 196
二、重症监护室护士工作职责 197
第八节 急诊科护理人员工作职责 198
一、急诊科护士长工作职责 198
二、急诊科护士工作职责 199
第九节 产房护理人员工作职责 199
一、产房护士长工作职责 199
二、助产士工作职责 200
第十节 门诊护理人员工作职责 200
一、门诊护士长职责 200
二、门诊护士工作职责 201
三、介入导管室（科）护士工作职责 202
第五章 各级各类护理人员资质标准 203
第一节 各级护理管理人员资质标准 203
一、护理部主任资质标准 203
二、护理部副主任资质标准 203
三、护理部干事资质标准 204
四、科护士长资质标准 204
五、护士长资质标准 205
六、副护士长资质标准 206
第二节 各级护理人员资质标准 207
一、主任护师资质标准 207
二、副主任护师资质标准 207
三、主管护师资质标准 208
四、护师资质标准 208
五、护士资质标准 209
第三节 各岗位护理人员资质标准 209
一、病区责任护士资质标准 209
二、主班护士资质标准 209
三、连班护士资质标准 210
四、治疗班护士资质标准 210
五、代、夜班护士资质标准 210
六、ICU护士资质标准 210
七、CCU护士资质标准 211
八、手术室护士资质标准 211
九、消毒供应中心护士资质标准 212
十、血液透析室护士资质标准 212
十一、急诊科护士资质标准 212
十二、产房护士资质标准 213
十三、介入室护士资质标准 213
十四、肿瘤科科护士长资质标准 213
十五、肿瘤科护士长资质标准 214
十六、肿瘤科放疗护士资质标准 214
十七、肿瘤科配药护士资质标准 214
十八、耳鼻咽喉门诊护士资质要求 215
十九、眼科门诊护士资质要求 215
二十、口腔科门诊护士资质要求 216
二十一、体健保健中心护士资质要求 216
第六章 各级护士岗位的技术能力要求 217
第一节 各级护理人员技术能力要求 217
一、主任护师技术能力要求 217
二、副主任护师技术能力要求 218
三、主管护师技术能力要求 219
四、护师技术能力要求 220
五、护士技术能力要求 221
第二节 各级护理岗位技术能力要求 221
一、科护士长技术能力要求 221
二、病区护士长技术能力要求 222
三、病区责任护士岗位技术能力要求 223
四、主班护士岗位技术能力要求 225
五、连班护士岗位技术能力要求 225
六、治疗班护士岗位技术能力要求 226
七、代、夜班护士岗位技术能力要求 226
第三节 特殊护理岗位技术能力要求 227
一、手术室各级护士岗位能力要求 227
二、消毒供应中心各岗位护士技术能力要求 230
三、血液透析室护士岗位技术能力要求 232
四、急诊科各岗位护士技术能力要求 233
五、ICU护士岗位技术能力要求 235
六、CCU护理人员技术能力要求 236
七、介入室护士技术能力要求 237
第七章 护理工作标准 238
第一节 各级护理人员工作标准 238
一、护理部工作标准 238
二、科护士长工作标准 239
三、护士长工作标准 240
四、主管护师工作标准 241
五、护师工作标准 242
六、护士工作标准 242
第二节 各护理岗位工作标准 243
一、责任护士工作标准 243
二、主班工作标准 244
三、连班工作标准 244
四、治疗班工作标准 244
五、护理班工作标准 245
六、代班工作标准 245
七、夜班工作标准 246
第三节 重点岗位护理工作标准 246
一、急诊科护理工作标准 246
二、手术室护理工作标准 249
三、产房护理工作标准 250
四、消毒供应中心工作标准 251
五、重症监护室护理工作标准 252
六、血液透析室护理工作标准 252
第八章 护理工作质量标准 254
第一节 护理质量标准 254
一、分级护理质量标准 254
二、责任组工作质量标准 254
三、病床单元要求 254
四、饮食护理要求 255
五、服药护理要求 255
六、输液管理质量要求 255
七、健康教育质量要求 256
八、特一级护理质量要求 256
九、危（重）病人护理质量要求 259
十、基础护理质量标准 259
十一、专科护理质量标准 260
十二、消毒隔离质量标准 261
十三、病房管理质量标准 265
十四、护理安全管理质量标准 268
十五、管道护理质量标准 272
十六、胃肠减压护理质量标准 273
十七、经口／鼻吸痰的护理质量标准 273
十八、雾化吸入的护理质量标准 274
十九、呼吸机使用护理质量标准 274
二十、气管切开护理质量标准 274
二十一、护理文件书写质量标准 275
二十二、PICC维护护理质量标准 278
第二节 重点部门护理质量标准 278
一、手术室护理质量标准 278
二、消毒供应中心护理质量标准 280
三、ICU护理质量标准 284
第三节 手部卫生规范与质量监管制度 286
一、洗手的指征 286
二、手消毒指征 286
三、手部卫生的监督管理 287
第四节 护理服务质量标准 287
第九章 专科疾病护理质量标准 289
第一节 内科专科疾病护理质量标准 289
一、呼吸系统疾病护理质量标准 289
二、消化系统疾病护理质量标准 291
三、循环系统疾病护理质量标准 293
四、泌尿系统疾病护理质量标准 297
五、神经系统疾病护理质量标准 299
六、血液系统疾病护理质量标准 300
七、内分泌与代谢性疾病护理质量标准 302
八、风湿性疾病护理质量标准 303
九、传染性疾病护理质量标准 304
第二节 外科专科疾病护理质量标准 305
一、颈部、乳房、血管性疾病护理质量标准 305
二、肝胆疾病护理质量标准 307
三、胃肠疾病护理质量标准 310
四、骨科疾病护理质量标准 314
五、心胸外科疾病护理质量标准 320
六、神经外科疾病护理质量标准 322
七、泌尿系统疾病护理质量标准 324
八、创伤性疾病护理质量标准 328
第三节 妇产科专科疾病护理质量标准 329
一、妇科腹部手术前的护理质量标准 329
二、妇科腹部手术后护理质量标准 330
三、盆腔炎护理质量标准 331
四、产科护理质量标准 331
五、产房护理质量标准 332
第四节 儿科专科疾病护理质量标准 334
一、儿科疾病护理质量标准 334
二、小儿肺炎护理质量标准 335
三、小儿腹泻护理质量标准 335
四、新生儿疾病护理质量标准 336
第五节 眼科专科疾病护理质量标准 337
一、白内障护理质量标准 337
二、青光眼护理质量标准 338
第六节 耳鼻喉科疾病护理质量标准 339
一、耳部疾病护理质量标准 339
二、咽部疾病护理质量标准 340
三、鼻部疾病护理质量标准 341
第七节 口腔科疾病护理质量标准 341
一、唇裂患儿护理质量标准 341
二、腭裂患者护理质量标准 342
第八节 综合科专科疾病护理质量标准 343
一、肿瘤科疾病护理质量标准 343
二、中医科疾病护理质量标准 345
三、康复医学科疾病护理质量标准 346
四、皮肤科疾病护理质量标准 349
五、生殖系统疾病护理质量标准 350
第九节 急诊专科疾病护理质量标准 353
一、有机磷农药中毒护理质量标准 353
二、昏迷患者护理质量标准 353
三、休克护理质量标准 353
四、脑出血护理质量标准 354
第十章 护理质量考核评分标准 355
第一节 各项护理质量考核评分标准 355
一、基础护理检查评分标准 355
二、特护、一级护理检查评分标准 356
三、专科护理检查评分标准 357
四、护理文件书写质量检查评分标准 359
五、技术水平检查评分标准 361
六、安全管理检查评分标准 362
七、消毒隔离质量检查评分标准 363
八、病房管理检查评分标准 365
第二节 重点部门护理质量考核评分标准 366
一、重症监护病房检查评分标准 366
二、手术室检查评分标准 367
三、消毒供应中心检查评分标准 370
四、急诊科检查评分标准 372
五、产房检查评分标准 374
六、血液透析室检查评分记录 375
第三节 护理管理人员考核评分标准 377
一、科护士长考核评分标准 377
二、护士长考核评分标准 381
三、手术室护士长考核评分标准 386
四、急诊科护士长考核评分标准 390
五、消毒供应中心护士长考核评分标准 394
第十一章 护理工作流程图 397
一、病人入、出院工作流程图 397
二、病人转科工作流程图 399
三、病人转院工作流程图 400
四、危重病人护理操作流程 401
五、接送手术病人工作流程图 402
六、急诊科与病房之间管理流程 402
七、急诊科与手术室之间管理流程 403
八、急诊科与ICU之间管理流程 403
九、手术室与病房之间管理流程 404
十、手术室与ICU之间管理流程 404
十一、产房与病房之间管理流程 405
十二、ICU与病房之间管理流程 405
十三、ICU与手术室之间管理流程 406