第一章 患者安全 1
第一节 确立查对制度，识别患者身份 1
一、查对制度 1
二、转科交接时身份识别制度和流程 2
三、无名患者身份识别方法和核对流程 3
四、“腕带”，床头卡作为患者身份的标识 3
第二节 特殊情况下医务人员的有效沟通 4
一、开具医嘱相关制度及流程 4
二、医务人员对有疑问的医嘱的澄清流程 5
三、紧急情况下口头医嘱相关制度与流程 5
第三节 执行手卫生规范 6
一、《医务人员手卫生规范》 6
二、手清洁操作规程 7
三、手消毒操作规程 8
四、外科手消毒规程 9
第四节 特殊药物的管理 11
一、毒麻精神药品使用与管理规章制度 11
二、放射性药物使用与管理规章制度 11
三、医疗用毒性药品使用与管理制度 12
四、药品类化疗药品的使用与管理制度 12
五、特殊药品的存放区域、标识和储存方式的相关规定 13
六、高危险药品、化疗药物等特殊药品易混淆药品管理制度 13
七、包装相似、听似、看似药品管理制度 14
八、处方、医嘱在转抄和执行时核对程序 14
第五节 临床“危急值”报告制度 15
一、“危急值”报告制度与处理流程 15
二、“危急值”报告范围 15
第六节 防范患者跌倒、坠床意外事件 17
一、防范患者坠床、跌倒制度 17
二、多部门协作防范患者坠床、跌倒协议 17
三、坠床、跌倒应急预案工作流程 17
第七节 防范患者压疮 19
一、压疮风险评估与报告制度 19
二、压疮诊疗及护理规范 21
第八节 处理医疗安全（不良）事件 23
一、医疗安全（不良）事件的上报制度及工作流程 23
二、医务人员主动报告不良事件的激励机制 28
三、不良事件呈报实行非惩罚制度 28
四、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》 29
第九节 患者参与医疗安全 32
第十节 手术安全检查制度 32
第二章 重症医学科临床医疗质量管理 33
第一节 重症医学科临床医疗质量管理制度 33
一、质量与安全管理小组人员及督查制度 33
二、质量与安全管理小组职责及工作计划 33
三、重症医学科质量与安全管理制度 34
四、重症医学科岗位职责 34
五、重症医学科工作制度 36
第二节 重症医学科临床医疗核心制度 37
一、重症医学科首诊负责制度 37
二、重症医学科三级医师查房制度 37
三、重症医学科疑难病例讨论制度 38
四、重症医学科危重患者抢救制度 38
五、重症医学科术前病例讨论制度 39
六、重症医学科会诊制度 39
七、重症医学科死亡病例讨论制度 39
八、重症医学科查对制度 40
九、病历书写规范与管理制度 40
十、重症医学科交接班制度 41
十一、重症医学科医疗技术应用准入制度 41
十二、手术分级管理制度 42
十三、重症医学科医患沟通制度 42
十四、重症医学科临床输血管理制度 43
十五、分级护理制度 44
第三节 重症医学科临床医疗其他制度 45
一、重症医学科患者入住、出科指证 45
二、重症医学科患者转出流程 46
三、尊重和维护患者合法权益的管理制度 47
四、危重症评分制度 48
五、重症医学科疑难患者多学科联合查房制度 49
六、多学科协作机制 50
七、医疗废物管理相关规定及措施 50
八、备用药品管理和使用的制度 50
九、急救等备用药品管理和使用的制度 51
十、储备药品管理和使用的规范与流程 51
十一、高风险病人医疗服务规程 51
十二、高级生命支持 52
十三、重症医学科业务学习与培训管理小组职责 55
十四、重症医学科专业理论及技能培训制度 55
十五、重症医学科质量安全指标 56
第四节 重症医学科诊疗技术规范 57
一、经口气管插管术 57
二、经鼻气管内插管术 59
三、中心静脉穿刺术 60
四、心肺复苏技术 63
五、无创正压通气 66
六、有创机械通气 68
七、胸外电除颤 72
八、经皮穿刺气管造口术 73
九、环甲膜穿剌术 75
十、鼻空肠管置入术（徒手操作法鼻空肠管置入术） 75
十一、有创动脉测压 76
十二、临时起搏器的安装 77
十三、胸腔穿刺术 80
十四、腰椎穿刺术 80
十五、腹腔穿刺术 81
十六、局部浸润麻醉 82
十七、静脉麻醉 82
十八、纤维支气管镜检查与治疗术 85
十九、肺动脉漂浮导管置入术 86
二十、控制性低温治疗 87
二十一、骨髓穿刺术 90
二十二、无菌技术 90
二十三、高血压危象 93
二十四、急性左心衰竭 93
二十五、高渗性失水 94
二十六、等渗性失水 95
二十七、低渗性失水 96
二十八、水中毒 96
二十九、低钠血症 97
三十、低钾血症 97
三十一、高钾血症 98
三十二、钙代谢紊乱 99
三十三、低镁血症 100
三十四、高镁血症 101
三十五、磷代谢紊乱 101
三十六、酸碱平衡紊乱的治疗 102
三十七、急性呼吸窘迫综合征 104
三十八、肺栓塞 104
三十九、脓毒症性休克 106
四十、失血性休克 107
四十一、过敏性休克 108
四十二、弥散性血管内凝血 109
四十三、急性肾功能衰竭 109
四十四、糖尿病酮症酸中毒 111
四十五、高渗性非酮症糖尿病昏迷 111
四十六、低血糖危象 112
四十七、甲亢危象 112
四十八、癫痫持续状态 113
四十九、急性中毒 114
五十、医院获得性肺炎 115
五十一、急性冠脉综合征诊疗常规 116
五十二、慢性收缩性心力衰竭诊治常规 118
第三章 重症医学科人力资源及医疗管理 120
第一节 人力资源管理 120
一、《重症医学科建设与管理指南（试行）》 120
二、重症医学科医护人员基本技能要求 122
三、重症医学科基本设备 123
四、重症医学医师资格、技术能力准入管理制度 123
五、重症医学科医师资格、技术能力许可授权制度 123
六、重症医学科一类普通诊疗技术的资格许可再授权制度 124
七、重症医学科高风险诊疗技术的资格许可授权制度 124
八、重症医学科高风险诊疗技术人员资质再授权管理 125
九、重症医学科高风险诊疗操作管理 125
十、云南省第二人民医院重症医学科一类医疗技术目录（截至2012年9月8日） 126
十一、云南省第二人民医院重症医学科高风险诊疗技术目录（截至2012年9月8日） 126
十二、紧急情况下医师替换制度 127
第二节 重症医学科医疗安全管理 128
一、医疗安全（不良）事件无责上报制度 128
二、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程 128
三、防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案制度 128
四、保护性约束制度 129
第三节 重症医学科处理突发事件应急预案 130
一、应急预案的启动 130
二、危重症患者处理应急预案 130
三、火灾防范应急预案 131
四、发生火灾应急预案 131
五、停电处置预案 132
六、突然停水的应急抢救流程 133
七、失窃的应急流程 134
八、紧急封存患者病历的应急处理流程 134
九、医院感染暴发应急预案 135
十、职业暴露应急预案 135
十一、重症医学科传染病应急预案 138
十二、医疗差错事故应急预案 138
十三、重大医疗纠纷事件应急预案 139
十四、新闻媒体记者采访预案 140
十五、发生空气栓塞应急预案 140
十六、输血不良反应应急预案 141
十七、检查途中突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序 141
十八、突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序 142
十九、气管导管意外脱出应急预案 142
二十、气管切开导管意外脱出应急预案 142
二十一、胸引管意外脱出应急预案 143
二十二、引流管意外脱出应急预案 143
第四章 医院感染管理 144
第一节 重症医学科感染管理制度 144
第二节 执行手卫生规范制度 145
第三节 职业暴露的预防措施 145
第四节 下呼吸道感染预防控制措施 146
第五节 呼吸机相关肺炎预防控制措施 147
第六节 导尿管相关尿路感染预防控制措施 148
第七节 血管导管相关血流感染预防控制措施 149
第八节 医院感染暴发报告流程与处置预案 150
第九节 多重耐药菌医院感染控制管理规范 150
第十节 多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制 151
第十一节 多重耐药菌感染预防控制措施 151
一、多重耐药菌感染危险因素 151
二、多重耐药菌预防与控制措施 152
第十二节 抗菌药物合理使用管理组织与制度 152
第十三节 抗菌药物分级管理制度及具体措施 153
第十四节 抗菌药物监测及预警机制 154
第十五节 围手术期抗菌药物的使用规范 154
第十六节 I类手术预防性抗菌药物使用规范 154
第十七节 抗菌药物治疗性应用的基本原则 155
一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 155
二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 155
三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 155
四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 155
第十八节 抗菌药物预防性应用的基本原则 157
一、内科及儿科预防用药 157
二、外科手术预防用药 157
第五章 输血管理 159
第一节 《中华人民共和国献血法》 159
第二节 《医疗机构临床用血管理办法（试行）》 161
第三节 《临床输血技术规范》 165
第四节 临床输血管理委员会 168
一、云南省第二人民医院临床输血管理委员会成员 168
二、云南省第二人民医院临床输血管理委员会委员职责 168
第五节 临床输血管理相关制度 169
一、重症医学科输血制度 169
二、重症医学科输血前告知、检查制度 170
三、紧急用血预案及处理流程 171
第六节 临床用血申请分级管理制度 172
第七节 临床用血前评估和用血后效果评价制度 172
一、临床用血前评估和用血后效果评价制度 172
二、临床用血公示制度 172
第八节 输血全过程的血液管理制度 173
第六章 重症医学科护理管理 175
第一节 护理人力资源管理 175
一、《护士条例》 175
二、护理人员准入管理制度 179
三、护理人员管理规定 179
四、护理人员分级管理制度 179
五、护理人员岗位职责和工作标准 180
六、各级护理人员资质审核规定 184
七、护理人员配置原则 184
八、紧急状态下人力资源调配 186
九、护理人力资源弹性调配制度 187
第二节 临床护理质量管理 187
一、《综合医院分级护理指导原则》 187
二、重症医学科护理常规 188
三、护理核心制度 202
四、护理质量评价标准 205
五、优质护理服务规划 205
六、优质护理服务目标 206
七、优质护理服务实施方案 206
八、整体护理工作模式实施方案 206
九、应急预案 208
十、危重患者风险评估和安全防范措施 208
十一、医嘱核对处理流程 209
十二、护理文书书写标准 209
十三、护理文书质量考核标准 216
十四、护理查房制度 217
十五、护理病例讨论制度 217
十六、护理会诊制度 218
第三节 护理安全管理 218
一、护理质量与安全管理组织与职责 218
二、护理不良事件主动报告及管理制度 219
三、护理操作常见并发症的预防及处理 220
四、重点环节管理制度 230
第七章 医疗装备管理 231
第一节 医学装备的管理 231
一、医学装备质量与安全管理小组人员 231
二、重症医学科医学装备使用安全控制与风险管理的相关制度与流程 231
三、医疗器械临床使用安全事件报告制度 232
四、医疗仪器设备使用培训考核制度与程序 232
五、保障装备处于完好状态的制度与规范 232
六、重症医学科重点、主要医疗设备目录 233
七、重症医学科急救类、生命支持类医学装备操作流程 234
第二节 重症医学科医学装备保管及保养制度 244
一、重症医学科设备仪器保管制度 244
二、重症医学科主要设备使用及保养制度 245
第三节 重症医学科医学装备的应急预案及替代流程 247
第八章 重症医学科相关指南汇编 251
ICU中血液净化的应用指南（2010） 251
急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010） 268
ICU病人镇痛镇静治疗指南 289
ICU患者深静脉血栓形成预防指南（2009） 305
中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南 310
成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南 314
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006） 342
低血容量休克复苏指南（2007） 353
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013） 365
机械通气临床应用指南 380
急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南（2006） 399
急性呼吸窘迫综合征的柏林定义简要介绍（2012） 409
慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007） 411
弥散性血管内凝血的诊断和治疗指南（2009英国） 423
拯救脓毒症运动：国际严重脓毒症和感染性休克管理指南（2012） 429
危重病人营养支持指导意见 476
血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007） 496
严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013） 511
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007） 514
中国重症患者转运指南（2010）（草案） 526
重症急性胰腺炎诊治指南（2006） 531
中国重症监护病房（ICU）医院感染管理指南（2008）（征求意见稿） 535
KDIGO急性肾损伤临床指南简要版（2012） 539
《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》摘要 545
美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化（2012） 580