目录 3
第一部分 基本知识 3
1．什么是社会保险？ 3
2．社会保险与商业保险有什么不同？ 3
3．什么是医疗保险？ 3
4．我国医疗保险制度改革的目标任务和基本原则是什么？ 4
5．什么是社会统筹与个人账户相结合？ 4
6．社会统筹基金与个人账户资金的构成和用途是怎样的？ 4
8．天津市医疗保险制度主要内容有哪些？覆盖范围、保险资金来源和保障内容怎样？ 5
7．为什么要建立多层次的医疗保障体系？ 5
9．基本医疗保险实施后对离休人员、老红军医疗待遇有何规定？ 7
10．基本医疗保险实施后对二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇有何规定？ 7
11．天津市哪些部门和机构管理医疗保险？ 7
12．天津市社会保险基金管理中心怎样经办医疗保险？ 7
13．天津市对基本医疗保险基金是如何监管的？ 7
14．什么是定点医疗机构？ 8
15．什么是定点零售药店？ 8
16．什么是天津市基本医疗保险的“三个目录”？ 8
1．哪些人员应该参加基本医疗保险？ 13
一、参保缴费 13
2．用人单位的职工和退休人员怎样办理参加基本医疗保险的登记手续？ 13
参保人员实用篇 13
第二部分 问题解答 13
3．基本医疗保险费的缴费基数是怎样确定的？ 14
4．参加基本医疗保险的用人单位职工应按什么标准缴费？ 14
5．参保人员以什么方式缴纳基本医疗保险费？ 14
6．退休人员是否缴纳基本医疗保险费？ 15
7．如何认定基本医疗保险视同缴费年限？ 15
8．什么是基本医疗保险个人账户？ 16
9．基本医疗保险个人账户资金由哪几部分组成？ 16
10．个人账户资金的划入标准是如何规定的？ 16
12．怎样继承个人账户资金？ 17
11．个人账户资金储存额怎样计息？ 17
13．职工失业后其个人账户怎样处理？ 18
14．职工流动时个人账户怎样处理？ 18
15．个人账户资金的支付范围有哪些规定？ 18
16．基本医疗保险专用卡的使用与管理有哪些规定？ 18
17．医疗保险证的使用与管理有哪些规定？ 19
18．按时缴纳基本医疗保险费与享受基本医疗保险待遇是什么关系？ 20
二、就医与待遇支付 21
基金支付范围 21
19．基本医疗保险统筹基金支付的范围有哪些？ 21
20．哪些情况由基本医疗保险统筹基金全额支付？ 21
21．基本医疗保险统筹基金不予支付的费用有哪些？ 21
24．参保人员住院结算期限是如何规定的？ 22
23．天津市基本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额是如何规定的？ 22
25．基本医疗保险住院费用支付比例是如何规定的？ 22
住院就医 22
22．什么是基本医疗保险统筹基金最高支付限额？ 22
26．参保人员在天津市如何办理住院就医手续？ 23
27．异地安置和长期驻外地工作的参保人员如何选择定点医院？ 24
28．异地安置和长期驻外地工作的参保人员在当地住院需办理哪些手续？ 24
29．参保人员因出差、探亲及临时外出等在外地急诊住院怎么办？ 24
30．怎样办理在天津市和外地住院的结算手续？ 24
31．新参保人员住院就医有哪些特殊要求？ 25
32．什么是医疗费发生金额、自费金额、增负金额、拒付金额、统筹基金支付金额？ 27
33．参保人员住院个人需负担哪些费用？ 27
34．如何计算参保人员个人应负担的住院医疗费？ 27
36．“门诊特殊病”分为几类，包括哪些病种？ 30
37．患有“门诊特殊病”的参保人员怎样办理登记手续？ 30
“门诊特殊病”就医 30
35．什么是“门诊特殊病”？ 30
38．参保人员办理“门诊特殊病”登记手续后如何就医？ 31
39．参保人员在门诊治疗“门诊特殊病”时应注意哪些问题？ 31
40．基本医疗保险统筹基金对“门诊特殊病”治疗费用起付标准和支付比例是如何规定的？ 31
41．如何办理“门诊特殊病”医疗费用报销手续？ 31
42．“门诊特殊病”参保人员住院期间发生的外购用药是否给予报销？ 33
43．因同一种“门诊特殊病”分别发生住院和门诊治疗时，起付标准如何计算？ 34
47．在天津市内怎样办理转诊转院手续？ 35
46．如何办理社区家庭病床医疗费用的结算手续？ 35
转诊转院就医 35
44．建立社区家庭病床需具备哪些条件？ 35
社区家庭病床就医 35
45．怎样办理社区家庭病床登记就医手续？ 35
48．怎样办理由天津市转往外埠医院的住院手续？ 36
49．天津市办理转外埠医院就医的责任医院有哪些？ 36
50．参保人员在外埠医院住院治疗后，需定期或不定期到该医院进行门诊（住院）检查的应履行哪些手续？ 36
51．异地安置人员如何办理转诊转院手续？ 37
52．怎样办理转诊转院结算手续？ 37
门（急）诊就医 38
53．什么是门（急）诊大额医疗费？ 38
54．参保人员怎样申报门（急）诊大额医疗费？ 38
55．门（急）诊大额医疗费的报销范围和标准是如何规定的？ 39
57．享受大额医疗费救助的标准是怎样规定的？ 40
58．如何建立补充医疗保险？ 40
56．什么是大额医疗费救助？ 40
大额医疗费救助及补充医疗保险 40
就医注意事项 41
59．参保人员怎样选择定点医院就医？ 41
60．参保人员在住院期间应注意什么问题？ 41
61．参保人员在办理出院结算时要注意哪些问题？ 42
62．当参保人员申报的医疗费用不符合规定时，其收据是否退回？ 42
63．对参保人员出院带药量和门诊取药量有何规定？ 42
64．参保人员在用药方面要注意哪些问题？ 42
65．参保人员在检查治疗中要注意哪些问题？ 43
66．当参保人员对医疗费用或个人账户记载等有疑问时，到哪里去咨询？ 43
70．个人到哪里办理参加基本医疗保险手续，需携带哪些证件材料？ 44
69．个人参加基本医疗保险需具备哪些条件？ 44
68．什么是“个人参保”？ 44
三、特定人员参保就医 44
67．对骗取基本医疗保险待遇的参保人员如何处理？ 44
城镇个人参加基本医疗保险 44
71．个人参加基本医疗保险的缴费标准是怎样规定的？ 45
72．对个人参保缴费时间和缴费方式有何规定？ 45
73．个人参保人员缴纳的基本医疗保险费是否建立个人账户？ 46
74．个人预缴基本医疗保险费期间，发生转出、出国定居及死亡等情形时，其预缴的保险费可否退还？如何办理退还？ 46
75．个人缴纳基本医疗保险费后，何时开始享受基本医疗保险待遇？ 46
76．中断缴费后还能享受基本医疗保险待遇吗？ 47
77．个人参保后，是否发放医疗保险证和医保专用卡？ 47
78．个人参保人员办理退休后还需缴费吗？ 47
79．个人参保人员参保缴费后，享受哪些基本医疗保险待遇？ 47
81．困难企业职工参加基本医疗保险范围有哪些？ 48
80．对个人参保人员住院就医时有哪些特殊要求？ 48
城镇困难企业职工基本医疗保险 48
82．困难企业缴纳基本医疗保险费的标准是多少？ 49
83．对困难企业中断缴纳基本医疗保险费有哪些规定？ 49
84．对困难企业职工退休享受基本医疗保险待遇在 49
缴费年限上有哪些要求？ 49
85．参加困难企业基本医疗保险的职工和退休人员是否建立医疗保险个人账户？ 50
86．是否为参加困难企业基本医疗保险的职工和退休人员发放医疗保险证和医保专用卡？ 50
87．困难企业按规定足额缴纳基本医疗保险费后，其职工和退休人员享受哪些医疗保险待遇？ 50
88．困难企业参保人员如何办理基本医疗保险就医手续？ 50
城镇困难企业退休人员、社会退休人员、破产企业退休人员大病统筹医疗保险 51
89．参加困难企业退休人员、社会退休人员、破产企业退休人员大病统筹医疗保险（以下简称“大病统筹”）的范围有哪些？ 51
92．社会退休人员、破产企业退休人员的参保手续由哪些部门负责办理？ 52
90．困难企业退休人员参加“大病统筹”需办理哪些手续？ 52
91．社会退休人员、破产企业退休人员参加“大病统筹”医疗保险需办理哪些手续？ 52
93．困难企业退休人员“大病统筹”专项资金如何筹集？ 53
94．社会退休人员、破产企业退休人员“大病统筹”专项资金如何筹集？ 53
95．困难企业退休人员、社会退休人员、破产企业退休人员“大病统筹”专项资金筹资标准是如 54
何规定的？ 54
96．参加“大病统筹”的退休人员个人是否缴费？ 54
97．参加“大病统筹”的退休人员享受基本医疗保险待遇在缴费年限上有哪些规定？ 55
98．如何办理“大病统筹”资金缴费申报手续？ 55
99．参加“大病统筹”的退休人员是否建立医疗保险个人账户？ 55
100．是否为参加“大病统筹”的退休人员发放医疗保险证和医保专用卡？ 55
103．参加“大病统筹”医疗保险的退休人员如何办理就医报销手续？ 56
102．困难企业或主管部门以及同级财政、破产企业主管部门，不能按时足额缴纳“大病统筹”医疗保险费时，其退休人员能否享受“大病统筹”医疗保险待遇？ 56
101．参加“大病统筹”医疗保险的退休人员享受哪些医疗保险待遇？ 56
用人单位实用篇 58
一、用人单位参加基本医疗保险应履行的主要义务 58
二、参加基本医疗保险的范围 58
三、参保登记 59
办理单位参保登记 59
1．办理登记时间 59
2．登记受理机构 59
3．办理登记需出示的证件 59
4．变更登记 60
2．办理退休人员参保登记 61
1．办理在职人员参保登记 61
办理在职人员与退休人员参保登记 61
5．注销登记 61
办理参保人员增加与减少 62
1．办理在职参保人员增加 62
2．办理在职参保人员减少 63
3．办理退休人员增加 63
4．办理退休人员减少 64
四、申报缴费 64
核定缴费基数 64
缴费标准 65
1．基本医疗保险费 65
办理申报缴费 66
1．缴费方式 66
3．大额医疗费救助金 66
2．门（急）诊大额医疗补助费 66
2．申报缴费时需报送的资料，办理申报缴费的时间、内容 67
五、办理参保人员就医登记与医疗费报销 68
办理异地安置和长期在外地工作的参保人员就医医院登记 68
办理参保人员医疗费申报手续 68
1．办理参保人员医疗费申报范围 68
2．办理参保人员医疗费申报手续 69
3．每年办理医疗费用申报的截止时间 70
责令限期改正 71
参保人员不能享受医疗保险待遇 71
加收滞纳金 71
六、用人单位经办人员需做的基本工作 71
七、对不按规定参保缴费单位的处理 71
人民法院强制执行 72
第三部分 附录 75
国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 75
天津市人民政府批转市劳动和社会保障局拟定的《天津市城镇职工基本医疗保险规定》的通知 80
天津市劳动和社会保障局、天津市财政局关于印发《天津市城镇困难企业职工参加基本医疗保险暂行办法》的通知 92
天津市劳动和社会保障局、天津市财政局关于印发《天津市城镇困难企业退休人员大病统筹医疗保险暂行办法》的通知 95
天津市劳动和社会保障局关于印发《天津市城镇个人参加基本医疗保险暂行办法》的通知 99
天津市劳动和社会保障局、天津市财政局关于社会办理退休人员和计划内破产企业退休人员参加大病统筹医疗保险的通知 102
政局、天津市卫生局关于印发《天津市城镇职工基 104
本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准管理办法》的通知 104
天津市劳动和社会保障局、天津市物价局、天津市财 104
天津市劳动和社会保障局关于印发《新增诊疗项目及收费标准》的通知 116
天津市劳动和社会保障局、天津市财政局、天津市卫生局、天津市物价局关于调整一次性医用材料支付标准的通知 148
天津市城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录 150
凡例 150
西药部分 159
中成药部分 273
中药饮片部分 327
西药中文药名拼音索引 328
中成药中文药名拼音索引 353
天津市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构名单 370
天津市城镇职工基本医疗保险定点零售药店名单 394
医疗保险机构地址及咨询电话 398