第1篇 事故引发机制 1
1 发生事故 2
1.1 术语和定义 2
1.2 事故调查的目的 4
1.3 事故报告 4
1.4 为什么要进行事故调查 5
1.5 事故调查前准备 6
1.6 本节摘要 8
2.1 事故发生的比率关系 9
2 事故理论的发展历史 9
2.2 骨牌理论 10
2.3 事故多重起因理论 14
2.4 流行病模式 15
2.5 Haddon矩阵理论 16
2.6 其他事故原因理论 17
2.7 事件序列理论 17
2.8 本节摘要 18
3 应用分析方法进行事故调查 19
3.1 事故调查阶段 19
3.3 根源分析 20
3.2 分析思考 20
3.4 逐级分层调查 21
3.5 从原因到建议 21
3.6 本节摘要 22
第2篇 组织调查 23
4 事故调查过程 24
4.1 您为事故做好准备了吗 24
4.2 应急响应行动 26
4.3 保护证据 26
4.4 证据分类（4P） 27
4.5 收集证据 28
4.6 何时结束收集证据 32
4.7 本节摘要 33
5 原因分析过程 34
5.1 原因分析 34
5.2 危险与故障 36
5.3 分析方法 36
5.4 本节摘要 38
第3篇 分析技术 39
6.2 制作事件和原因分析图 40
6 事件和原因分析 40
6.1 事件和原因分析方法 40
6.3 制作过程 42
6.4 图表技巧 45
6.5 事件和原因分析 46
6.6 案例分析 48
6.7 本节摘要 50
7 变更分析 51
7.1 变更分析方法 51
7.3 案例分析 55
7.2 变更分析步骤 55
7.4 本节摘要 56
8 防护屏障分析 57
8.1 防护屏障分析方法 57
8.2 防护屏障分析步骤 58
8.3 案例分析 61
8.4 本节摘要 62
9 树分析-故障树和解析树 63
9.1 故障树分析方法 65
9.2 解析树分析方法 70
9.3 案例分析 73
9.4 本节摘要 74
10 计算机及其他专项分析 75
10.1 专项分析方法 75
10.2 计算机分析方法 80
10.3 本节摘要 80
第4篇 事故预防 81
11.1 事故原因 82
11.2 整改方案 82
11 提出整改方案 82
11.3 案例分析 86
11.4 本节摘要 88
12 事故报告与整改方案 89
12.1 事故报告 89
12.2 事故趋势分析 92
12.3 行动跟进步骤 92
12.4 本节摘要 93
附件：《事故调查与根源分析手册》工具清单 94
参考文献 95