1 手术前准备 1
1.1 入院教育 1
1.2 书写病例 1
1.2.1 采集病史 1
1.2.2 物理检查 1
1.3 入院检查 1
1.3.1 生化检查 1
1.3.2 无创检查 1
1.3.3 有创检查 2
1.3.4 特殊检查 2
1.4 术前药物治疗 2
1.4.1 稳定性心绞痛 2
1.4.2 不稳定性心绞痛 2
1.4.3 合并症的治疗 3
1.5 手术前一天的准备 3
1.6 手术前的特殊准备 3
1.6.1 手术前停用血小板抑制剂 3
1.6.2 应用主动脉内囊反搏器 3
参考文献 4
2 冠状动脉旁路移植术的手术适应证 5
2.1 无症状或轻微的心绞痛 5
2.2 稳定性心绞痛 5
2.2.1 左冠状动脉主干病变 5
2.2.2 三支血管病变 5
2.2.3 两支血管病变 5
2.2.4 单支血管病变 5
2.3 不稳定性心绞痛 6
2.3.1 不稳定性心绞痛 6
2.3.2 不复杂的非Q波的心肌梗死 6
2.3.3 不复杂的有Q波的心肌梗死 6
2.4 心肌梗死伴有血流动力学恶化的病人 6
2.5 经皮冠状动脉介入治疗的急性并发症 6
2.6 旁路移植术后复发性心绞痛 6
2.7 冠心病伴左心室功能不良 7
2.8 冠心病伴致命性的心律失常 7
参考文献 7
3 冠状动脉和静脉解剖 9
3.1 冠状动脉系统 9
3.1.1 优势型冠状动脉 9
3.1.2 冠状动脉吻合环的概念及吻合 10
3.1.3 左冠状动脉系统 11
3.1.4 右冠状动脉系统 15
3.1.5 单支冠状动脉 17
3.2 冠状静脉系统 19
3.2.1 冠状静脉的特点及临床意义 19
3.2.2 冠状静脉血回流到心腔的途径 19
3.2.3 冠状静脉 19
3.2.4 冠状静脉变异 20
参考文献 21
4 阅读冠状动脉造影片的注意事项 23
4.1 冠状动脉造影 23
4.1.1 冠状动脉开口反流造影剂的情况 23
4.1.2 造影诱发的冠状动脉痉挛 24
4.1.3 冠状动脉内血栓 25
4.1.4 判断冠状动脉狭窄的程度 25
4.1.5 判断冠状动脉血流的情况 26
4.1.6 判断预吻合部位的靶血管的直径和质量 26
4.1.7 血管行走的深度和肌桥 27
4.1.8 早发的后降支动脉 30
4.1.9 心肌梗死区域的血管 30
4.1.10 可能未显影的血管 30
4.1.11 侧支循环显影的血管 31
4.1.12 延迟曝光判断动静脉关系 32
4.1.13 病理性扩张和动脉瘤 32
4.1.14 冠状动脉夹层 33
4.1.15 升主动脉钙化 33
4.1.16 冠状动脉开口起源异常 34
4.2 左心室造影术 34
4.2.1 评价左心室室壁运动功能 34
4.2.2 测定左心室内压力 37
4.2.3 左心室内血栓 37
4.2.4 二尖瓣反流程度 37
4.2.5 左心室室壁瘤 37
4.2.6 升主动脉造影 37
4.2.7 移植血管造影 38
参考文献 39
5 开胸入路 41
5.1 第一次手术的正中入路 41
5.1.1 第一次胸骨劈开术 41
5.1.2 心包切开 42
5.2 第二次手术的正中入路 42
5.2.1 第二次胸骨劈开术 42
5.2.2 开胸时可能发生的问题及处理 44
5.3 旁路移植术的其他入路 45
5.3.1 左前胸小切口入路 45
5.3.2 右前胸小切口入路 46
5.3.3 左后外侧切口入路 46
5.3.4 胸骨下段联合上腹部切口入路 46
5.3.5 左前外侧切口入路 46
5.3.6 胸骨中下段小切口入路 46
参考文献 46
6 移植血管的准备 48
6.1 移植血管——大隐静脉 48
6.1.1 大隐静脉作为移植血管的优缺点 48
6.1.2 大隐静脉作为移植血管的适应证和禁忌证 49
6.1.3 游离大隐静脉的方法 49
6.1.4 游离大隐静脉时可能发生的问题及处理 50
6.2 移植血管——胸廓内动脉 51
6.2.1 胸廓内动脉作为移植血管的优缺点 52
6.2.2 胸廓内动脉作为移植血管的适应证和禁忌证 52
6.2.3 游离胸廓内动脉的方法 52
6.2.4 游离胸廓内动脉时可能发生的问题及处理 55
6.2.5 如何选择胸廓内动脉作为移植血管 57
6.2.6 原位胸廓内动脉可及的靶血管 58
6.3 移植血管——桡动脉 59
6.3.1 桡动脉作为移植血管的优缺点 60
6.3.2 桡动脉作为移植血管的适应证和禁忌证 60
6.3.3 游离桡动脉的方法 60
6.3.4 游离桡动脉时可能发生的问题及处理 62
6.3.5 桡动脉作为移植血管的方法 62
6.4 移植血管——胃网膜右动脉 63
6.4.1 胃网膜右动脉作为移植血管的优缺点 63
6.4.2 胃网膜右动脉作为移植血管的适应证和禁忌证 63
6.4.3 游离胃网膜右动脉的方法 64
6.4.4 游离胃网膜右动脉时可能发生的问题及处理 66
6.5 移植血管——腹壁下动脉 66
6.5.1 腹壁下动脉作为移植血管的优缺点 66
6.5.2 腹壁下动脉作为移植血管的适应证和禁忌证 67
6.5.3 游离腹壁下动脉的方法 67
6.5.4 游离腹壁下动脉时可能发生的问题及处理 68
6.5.5 腹壁下动脉作为移植血管的方法 69
6.6 移植物的选择 69
6.6.1 理想移植血管的标准 69
6.6.2 临床选择移植血管的理念 69
参考文献 69
7 建立体外循环 78
7.1 基本方法 78
7.1.1 升主动脉灌注管的插管方法 78
7.1.2 静脉回流管的插管方法 78
7.1.3 心肌保护液灌注管的插管方法 79
7.2 建立体外循环时可能发生的问题及处理 80
7.2.1 上腔静脉损伤 80
7.2.2 上腔静脉管嵌顿 80
7.2.3 升主动脉后壁损伤的处理 80
7.2.4 升主动脉发生夹层的处理 81
7.2.5 股动脉插管的方法 81
7.2.6 冠状静脉窦破裂的处理 81
7.2.7 左心房损伤和心尖损伤的处理 82
7.2.8 逆行插管不能 82
7.2.9 逆灌管嵌入心脏静脉 82
参考文献 82
8 心肌保护液的应用 83
8.1 心肌保护液的种类 83
8.1.1 晶体心肌保护液 83
8.1.2 含氧血高钾心肌保护液 83
8.2 灌注方法 84
8.2.1 经升主动脉根部的顺行灌注方法 84
8.2.2 经冠状静脉窦的逆行灌注方法 85
8.2.3 联合顺、逆行灌注的方法 85
8.3 其他辅助的心肌保护方法 85
8.3.1 心脏表面降温的方法 85
8.3.2 经移植血管灌注的方法 85
8.3.3 给心肌保护液的具体方法 86
8.4 应用心肌保护液时可能发生的问题及处理 86
8.4.1 升主动脉根部压力过低 86
8.4.2 左心室过胀 86
8.4.3 逆行灌注压力过低 86
8.4.4 逆行灌注压力增高 87
8.4.5 心脏停搏不良 87
参考文献 87
9 显露靶血管的方法 88
9.1 体外循环下手术 88
9.1.1 寻找靶血管 88
9.1.2 标记靶血管吻合部位的方法 88
9.1.3 固定心脏的方法 88
9.2 非体外循环下手术 90
9.2.1 显露靶血管的方法 90
9.2.2 建立理想的吻合口术野 92
9.3 标记显露靶血管时可能发生的问题及处理 94
9.3.1 如何迅速正确找到靶血管 94
9.3.2 不易寻找的靶血管 94
9.3.3 注意保护吻合口局部的心包脏层完整 95
9.3.4 深部心包悬吊线的并发症 95
9.3.5 侧壁血管显露困难的处理 96
参考文献 96
10 吻合部位的处理 99
10.1 选择吻合口的部位 99
10.1.1 前降支动脉系统 99
10.1.2 回旋支动脉系统 99
10.1.3 右冠状动脉系统 99
10.2 切开冠状动脉的方法 100
10.2.1 游离冠状动脉的方法 100
10.2.2 切开冠状动脉的基本方法 100
10.3 切开冠状动脉时可能发生的问题及处理 100
10.3.1 损伤后壁的处理 100
10.3.2 切开冠状动脉处解离的处理 101
10.3.3 切开冠状动脉切口偏心的处理 101
10.3.4 右冠状动脉主干的造口 102
10.3.5 切开冠状动脉处斑块的处理 102
参考文献 102
11 各种吻合口的吻合技术 104
11.1 远心端吻合口的吻合技术 104
11.1.1 基本吻合方法 104
11.1.2 不同角度的吻合口 106
11.1.3 动脉组合移植血管的吻合方法 109
11.1.4 二次手术远心端吻合口的处理 115
11.1.5 体外循环下远心端吻合口的吻合顺序 117
11.1.6 非体外循环下远心端吻合口的吻合顺序 118
11.1.7 做远心端吻合口时可能发生的问题及处理 118
11.2 特殊部位的冠状动脉旁路移植术 122
11.2.1 在心肌内的前降支动脉旁路移植术 122
11.2.2 回旋支动脉主干旁路移植术 123
11.2.3 隔支动脉旁路移植术 124
11.2.4 单纯左、右冠状动脉开口或合并主干病变的治疗 124
11.3 近心端吻合口的吻合技术 126
11.3.1 基本吻合方法 126
11.3.2 不同角度吻合口的吻合方法 128
11.3.3 做近心端吻合口时可能发生的问题及处理 132
11.3.4 较细的移植血管近心端吻合口的处理 135
11.3.5 升主动脉动脉硬化的处理 136
11.3.6 先做近心端吻合口还是先做远心端吻合口 139
11.3.7 个体化治疗 140
参考文献 141
12 大隐静脉序贯式升主动脉——冠状动脉旁路移植术 148
12.1 大隐静脉序贯式升主动脉——冠状动脉旁路移植术的优缺点 149
12.1.1 优点 149
12.1.2 缺点 150
12.1.3 做序贯式旁路移植术的必要条件 150
12.2 大隐静脉序贯式升主动脉——冠状动脉旁路移植术的技术特点 150
12.2.1 不同类型序贯式旁路移植术远心端吻合口的特点 150
12.2.2 要测量好两个吻合口之间的距离 152
12.3 大隐静脉序贯式升主动脉——冠状动脉序贯式旁路移植术技术 152
12.3.1 Ⅰ型升主动脉——前降支动脉系统旁路移植术 153
12.3.2 Ⅱ型升主动脉——回旋支动脉系统旁路移植术 153
12.3.3 Ⅲ型升主动脉——右冠状动脉系统旁路移植术 153
12.3.4 Ⅳ型升主动脉——三个系统旁路移植术（环形旁路移植术） 153
12.4 大隐静脉序贯式升主动脉——冠状动脉旁路移植术近心端吻合口的不同角度 155
12.5 做序贯式旁路移植术时可能发生的问题及处理 156
12.5.1 特殊部位的远心端吻合口的角度 156
12.6 静脉组合移植血管旁路移植术 157
12.6.1 静脉“Y”形组合移植血管旁路移植术 157
12.6.2 分叉形静脉组合移植血管旁路移植术 157
参考文献 158
13 冠状动脉内膜剥脱术 160
13.1 冠状动脉内膜剥脱术适应证和禁忌证 160
13.1.1 适应证 160
13.1.2 禁忌证 160
13.2 内膜剥脱术的方法 160
13.2.1 闭合式内膜剥脱术 160
13.2.2 开放式内膜剥脱术 160
13.2.3 内膜剥脱术后行旁路移植术的方法 161
13.3 内膜剥脱术时可能发生的问题及处理 162
13.3.1 尽量少做内膜剥脱术 162
13.3.2 要完整地剥除远端的动脉硬化斑块 163
参考文献 163
14 脱离体外循环的方法 165
14.1 正常脱离体外循环的方法 165
14.1.1 复温时机 165
14.1.2 开升主动脉阻断钳前各项指标的标准 165
14.1.3 开升主动脉阻断钳后注意事项 165
14.1.4 辅助循环时病人的处理 165
14.1.5 停体外循环 166
14.2 脱离体外循环时可能发生的问题及处理 167
14.2.1 不能正常脱离体外循环的可能原因 167
14.2.2 不能正常脱离体外循环的处理 167
参考文献 169
15 关胸的方法 170
15.1 常规关胸方法 170
15.2 特殊情况下的关胸方法 170
15.2.1 主动胸腔引流术 170
15.2.2 延迟关胸 170
15.2.3 应用双侧胸廓内动脉移植后的关胸方法 171
15.2.4 胸骨骨质疏松的处理 171
15.3 胸骨劈开时可能发生的问题的处理 171
15.3.1 半侧胸骨断裂的处理 171
15.3.2 胸骨锯偏的处理 171
参考文献 172
16 手术后处理原则 173
16.1 手术后监测与检查 173
16.1.1 一般病人 173
16.1.2 重症病人 173
16.2 手术后早期一般处理原则 173
16.2.1 神经精神系统 173
16.2.2 循环系统 173
16.2.3 呼吸系统 174
16.2.4 消化系统 174
16.2.5 水电解质酸碱平衡 174
16.2.6 预防感染 175
16.2.7 止血和抗凝 175
16.2.8 术后止疼镇静 175
16.3 手术后并发症处理 175
16.3.1 低心压 175
16.3.2 高血压 176
16.3.3 心律失常 176
16.3.4 围术期心肌梗死 176
16.3.5 引流量多和心脏压塞 177
16.3.6 呼吸功能不全 178
16.3.7 急性肾功能不全 178
16.3.8 脑卒中 179
16.3.9 胸骨纵隔并发症 179
参考文献 180