引言 1
一、社会医疗保险模式的特点与各方关系 2
（一）社会医疗保险模式及特点 2
（二）医疗保险体系的各方关系 6
（三）医疗保险体系的矛盾与博弈 8
二、医疗保险监督的内涵与作用 12
（一）医疗保险监督的定义 12
（二）医疗保险监督的目的 12
（三）医疗保险监督的性质 13
（四）医疗保险监督的意义及其作用 13
第一章 上海市医疗保险监督体系建设 17
第一节 上海市医疗保险监督产生的背景 18
一、上海市医疗保险事业的发展 18
（一）上海市医疗保险的发展历程 18
（二）上海市医疗保险模式的特殊性 20
二、上海市医疗保险监督的产生及功能定位 21
（一）上海市医疗保险监督产生的背景 21
（二）上海市医疗保险监督的功能定位 22
第二节 上海市医疗保险监督网络的构建 23
一、上海市医疗保险监督网络 23
（一）二级监督网络 23
（二）社会监督网络 27
二、上海市医疗保险监督检查所的发展历程 28
（一）组织建设 29
（二）监督检查力量 30
第三节 上海市医疗保险监督检查的原则、模式、类型和方法 31
一、监督检查的原则 31
二、监管模式 32
（一）条线监管和区域分片监管 32
（二）事前预防、事中监控和事后监督 33
三、监督检查类型 34
四、监督检查方法 35
（一）普查法和抽查法 35
（二）人工查阅法和计算机查阅法 36
五、监督检查流程 36
第二章 上海市医疗保险监督检查的实践 39
第一节 定点医疗机构监督检查 41
一、定点医疗机构监督检查概述 41
（一）上海市定点医疗机构基本情况 41
（二）定点医疗机构监督检查的基本内容 42
（三）定点医疗机构监督检查工作量 43
二、定点医疗机构监督检查历程 44
（一）监督检查重点和范围的变化 44
（二）监督检查方法的变化 49
（三）对违规行为处理的不断细化 51
三、定点医疗机构违规规律与特点分析 52
（一）定点医疗机构违规的总体情况 52
（二）历年违规特点分析 54
（三）不同级别医疗机构的违规特点 56
（四）不合理收费结算项目分析 58
（五）群众举报案例分析 64
第二节 定点零售药店监督检查 65
一、定点零售药店概述 65
（一）定点零售药店的基本情况 66
（二）定点零售药店监督检查的基本内容 66
（三）定点零售药店监督检查工作量 68
二、定点零售药店监督检查历程 68
三、定点零售药店违规特点 70
第三节 个人监管 72
一、个人监管概述 72
（一）个人监督检查内容 72
（二）监督检查工作情况 73
（三）处罚情况 75
二、监督检查历程 76
（一）“两个异常”审核内容的不断增加 76
（二）“两个异常”监督审核方式、方法的改变 78
三、异常就医行为分析 79
（一）“两个异常”人员在不同监督类别中的分布 79
（二）接待审核对象的就医行为描述 81
四、个人监管发现的违规行为特点 83
（一）违规行为构成变化 83
（二）不同监督类别的违规行为检出率与违规人次构成 84
（三）违规行为与未违规行为相关指标比较 86
（四）典型案例 87
第四节 医疗保险监督检查的成效 89
一、追回违规费用，避免医疗保险基金的流失 89
二、规范医药机构和参保人员的行为，抑制不必要的医疗服务需求 90
（一）检查与处罚相结合，规范医药机构行为 90
（二）制度与力度相结合，规范参保人员行为 90
三、维护了参保人员合法权益，有力打击犯罪行为 91
四、倡导“以人为本”，在参保人员中取得良好的社会效应 92
第三章 上海市医疗保险监督工作探索 93
一、加快立法步伐，制定出台医保监督检查相关法律法规 95
二、完善体系建设，提升医保监督检查能力 95
（一）理顺纵向监督网络，厘清不同机构的监管职能 95
（二）充实监管力量，提高监管能力和水平 96
（三）建立激励机制，形成有序竞争、互相协作的工作格局 97
三、完善配套政策和措施，优化医保监督检查工作的内外部环境 98
（一）完善医保给付政策，挖掘医保监督的监管潜力 98
（二）完善服务协议管理，加强定点医疗机构的评估 98
（三）建立重大问题协商和争议案件合议制度，保证违规处罚的公正性 99
（四）发挥中介机构作用，加强医保基金使用的审计工作 100
四、创新监管模式，全面提高医保监管的实效 100
（一）建立监督审核汇总分析制度，强化监督的反馈机制 100
（二）建立医保诚信体系，实施医保监管的分类管理 101
（三）加强事前监管，预防定点医药机构的各种违规现象 102
（四）加强宣传，扩大医保政策的社会认知 103
（五）建立专家库，推进医保监督工作的规范化和专业化水平 104
（六）探索建立医保监督专管员制度，创新监管新模式 105
五、更新技术手段，实现医保监督检查质的飞跃 105
（一）充分利用计算机技术辅助人工网审，提高个人审核的效率 106
（二）建立网上公共数据平台，加大对医药机构监督检查的力度 106
六、发挥社会监督，构建立体的、多层次的医保监督检查体系 107
（一）进一步发挥社会监督员作用，建立医保监督委员会 107
（二）加强举报奖励工作，调动公众的积极性 108
七、推动联合执法，提高政府监管的综合效应 108
（一）建立定期联席会议制度，沟通监督管理信息 108
（二）建立联合执法长效机制，强化政府监督管理职能 108
第四章 医疗保险监督的先进经验 111
第一节 荷兰、比利时、法国和瑞士四国医疗保险监督 112
一、监督的必要性和定义 112
二、监督的目的和措施 113
（一）合法性 114
（二）保证信誉度和稳定性 115
（三）保持效率 115
（四）支持决策 116
三、监督的行政结构 116
（一）监督的结构 119
（二）监督机构的数目和管理的领域 120
（三）基本健康保险和补充健康保险方面的监督 121
（四）监督的相对独立性 121
四、医疗保险监督的步骤 122
（一）信息收集 123
（二）评估 125
（三）干预 125
五、医疗保险监督的改变 127
六、市场竞争和监督 128
第二节 美国医疗保险监督 129
一、基础数据的获得 130
二、资金支持 132
三、提高医疗保险的现代化水平 132
四、得克萨斯州的医疗保险监督工作 137
第三节 我国台湾地区医疗保险监督 138
一、医疗保险监督体系 138
二、全民健保进行医疗保险监督的手段 140
（一）事前审查 140
（二）程序审查 141
（三）专业审查 143
（四）实地审查 144
三、医疗保险监督中的检测指标 144
（一）共同指标 144
（二）分局监测指标 145
四、推动加强专业医疗服务管理措施 145
第四节 先进经验的借鉴 146
一、先进经验的总结 146
二、经验借鉴 147
参考文献 149
附录一 医疗保险监督检查常用文件索引 151
附录二 医疗保险监督检查论文精选 161