1中医病历书写基本要求 1
1.1文字、格式及用语要求 1
1.2病历书写人员资格要求 1
1.3病历书写的时限 1
1.4病历的修改 2
1.5病历书写基本要求 2
1.6病历排列顺序 3
2门（急）诊病历书写内容及要求 6
2.1门诊初诊记录 6
2.2门诊复诊记录 8
2.3急诊初诊记录 9
2.4急诊抢救记录 11
2.5急诊留现病程记录 11
2.6门（急）诊病历首页 12
3住院病历书写内容及要求 13
3.1入院记录 13
3.2 24小时内入出院记录 17
3.3 24小时内入院死亡记录 18
3.4首次病程记录 21
3.5日常病程记录 23
3.6上级医师查房记录 24
3.7疑难病例讨论记录 25
3.8交班记录 27
3.9接班记录 29
3.10转出记录 30
3.11转入记录 31
3.12阶段小结 34
3.13抢救记录 36
3.14有创诊疗操作记录 38
3.15 会诊记录 38
3.16术前小结 40
3.17术前讨论记录 42
3.18麻醉术前访视记录 43
3.19麻醉记录 44
3.20手术记录 46
3.21手术安全核查记录 47
3.22手术清点记录 47
3.23术后首次病程记录 49
3.24麻醉术后访视记录 50
3.25出院记录 50
3.26死亡记录 52
3.27死亡病例讨论记录 53
3.28病重（病危）患者护理记录 55
3.29医嘱 56
3.30体温单 59
4各主要临床专业病历书写特点 61
4.1心血管专业 61
4.2呼吸专业 65
4.3脾胃病专业 67
4.4内分泌专业 69
4.5肾病专业 73
4.6血液专业 75
4.7神经专业 78
4.8风湿病专业 81
4.9肿瘤专业 84
4.10外科专业 88
4.11骨伤专业 91
4.12泌尿专业 93
4.13肛肠专业 95
4.14皮肤专业 97
4.15妇科专业 100
4.16儿科专业 103
4.17老年病专业 106
4.18针灸专业 108
4.19推拿专业 111
4.20眼科专业 113
4.21耳鼻喉专业 117
5知情同意书 120
5.1我国关于患者知情同意权的相关法律条文 120
5.2《中医病历书写基本规范》中关于知情同意书的文件要求 121
5.3一般情况告知模板 122
5.4中医临床各科知情同意书模板 128
5.5各科通用知情同意书模板 189
6中医病历质量检查评价标准 202
6.1门（急）诊病历质量检查评价标准 202
6.2住院病历质量检查评价标准 205
7附录 213
7.1中华人民共和国执业医师法 213
7.2医疗机构病历管理规定 218
7.3中医电子病历基本规范（试行） 220
7.4国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知 223
7.5卫生部病历书写基本规范 232
7.6医疗机构管理条例 238
7.7医疗事故处理条例 242
7.8中华人民共和国侵权责任法（第七章 医疗损害责任） 250
7.9手术安全核查制度 251
7.10处方管理办法 253
7.11医疗机构管理条例实施细则 259
7.12中医病证分类与代码 269