第一章 概论 1
第一节 病历和病案的概念及历史 1
第二节 病历的作用与意义 2
第三节 病历的分类及组成 4
第四节 病历书写的原则及基本要求 5
第五节 病历书写规范对既往病历书写要求的改进 7
第二章 门（急）诊病历书写要求与示例 10
第一节 门（急）诊病历记录内容及书写基本要求 10
第二节 初诊病历书写要求与示例 12
第三节 复诊病历书写要求与示例 13
第四节 急诊病历书写要求与示例 14
第五节 门（急）诊会诊病历书写要求与示例 16
第六节 急诊观察室观察记录书写要求与示例 16
第三章 住院病历书写要求 18
第一节 住院病历书写内容及注意事项 18
第二节 住院病历（俗称大病历）书写要求及格式 22
第三节 入院记录书写要求及格式 31
第四节 再次和多次入院记录书写要求及格式 39
第五节 24 h内入出院记录书写要求及格式 41
第六节 24 h内入院死亡记录书写要求及格式 43
第七节 表格式病历书写要求及格式 46
第四章 专科入院记录书写要求与示例 65
第一节 呼吸科入院记录及示例 65
第二节 心内科入院记录及示例 68
第三节 消化科入院记录及示例 70
第四节 内分泌科入院记录及示例 73
第五节 肾脏病科入院记录及示例 76
第六节 神经内科入院记录及示例 78
第七节 血液科入院记录及示例 82
第八节 精神科入院记录及示例 84
第九节 传染病科入院记录及示例 91
第十节 结核病科入院记录及示例 93
第十一节 风湿免疫科入院记录及示例 96
第十二节 老年病科入院记录及示例 101
第十三节 肿瘤科入院记录及示例 103
第十四节 皮肤科入院记录及示例 105
第十五节 儿科入院记录及示例 109
第十六节 中医科入院记录及示例 112
第十七节 心理科病历 116
第十八节 普通外科入院记录及示例 121
第十九节 胸外科入院记录及示例 123
第二十节 泌尿外科入院记录及示例 125
第二十一节 骨科入院记录及示例 128
第二十二节 神经外科入院记录及示例 130
第二十三节 心血管外科入院记录及示例 133
第二十四节 肝胆外科入院记录及示例 135
第二十五节 烧伤外科入院记录及示例 138
第二十六节 肛肠外科入院记录及示例 140
第二十七节 肾移植科入院记录及示例 142
第二十八节 微创外科入院记录及示例 143
第二十九节 整形外科入院记录及示例 144
第三十节 美容外科入院记录及示例 147
第三十一节 妇科入院记录及示例 151
第三十二节 产科入院记录及示例 154
第三十三节 眼科入院记录及示例 157
第三十四节 耳鼻喉科入院记录及示例 161
第三十五节 口腔颌面外科入院记录及示例 165
第三十六节 高压氧诊疗记录及示例 168
第五章 病程记录书写要求及示例 171
第一节 首次病程记录书写要求及示例 171
第二节 日常病程记录书写要求及示例 172
第三节 上级医师查房记录书写要求及示例 174
第四节 疑难病例讨论记录书写要求及示例 175
第五节 交（接）班记录书写要求及示例 178
第六节 转出（入）科记录书写要求及示例 180
第七节 阶段小结书写要求及示例 182
第八节 抢救记录书写要求及示例 183
第九节 有创诊疗操作记录书写要求及示例 184
第十节 会诊记录书写要求及示例 186
第六章 手术科室相关记录 188
第一节 术前小结书写要求 188
第二节 术前讨论记录书写要求 189
第三节 麻醉术前访视记录书写要求及格式 189
第四节 麻醉记录书写要求 191
第五节 手术记录书写要求 193
第六节 手术安全核查记录书写要求及格式 194
第七节 手术清点记录书写要求及格式 194
第八节 术后首次病程记录书写要求及示例 199
第九节 麻醉术后访视记录书写要求及格式 199
第七章 其他记录书写要求与示例 201
第一节 病危通知单的书写要求及格式 201
第二节 出院记录的书写要求及格式（含表格式出院记录） 202
第三节 出院通知书的书写要求及格式 206
第四节 死亡记录的书写要求及格式 207
第五节 死亡通知单的书写要求及格式 209
第六节 居民死亡医学证明书的书写要求及格式 209
第七节 死亡病例讨论的书写要求及格式 211
第八节 病重（病危）患者护理记录书写要求及格式 213
第九节 死亡报告的书写要求及格式 214
第十节 诊断证明书的书写要求及格式 216
第十一节 尸体解剖申请单、意见书及报告单书写示例 218
第十二节 欠费通知书书写示例 222
第八章 病历首页的书写要求及格式 224
第九章 知情同意书书写要求 230
第一节 概述 230
第二节 知情同意权履行主体及方式 231
第三节 知情同意书书写形式和内容 234
第四节 必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目 237
第五节 允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目 239
第六节 知情同意书示例 239
第十章 医嘱 249
第一节 概述 249
第二节 长期医嘱的书写要求及格式 250
第三节 临时医嘱的书写要求及格式 253
第十一章 护理文书 255
第一节 护理文书概述 255
第二节 护理文书书写内容及要求 255
第十二章 辅助检查申请单和报告单 266
第一节 辅助检查申请单书写要求 266
第二节 辅助检查报告单书写要求 270
第三节 辅助检查申请单和报告单示例 275
检验报告单示例 275
X线检查申请单示例 276
X线检查报告单示例 276
超声波检查申请单示例 277
超声波检查报告单示例一 278
超声波检查报告单示例二 279
电子胃镜检查报告单示例 280
CT检查申请单示例（第一联） 281
CT检查申请单示例（第二联） 282
CT检查报告单示例 283
MRI检查申请单示例（第一联） 284
MRI检查申请单示例（第二联） 285
MRI检查报告单示例 286
病理组织送验单示例 287
病理检验报告单示例 288
第十三章 医疗预防保健文书书写 289
第一节 职工医疗保健病历 289
第二节 职工医疗保健处方 290
第三节 定期健康查体 290
第四节 计划免疫 291
第五节 疫情报告及管理 292
第十四章 病历排列与整理 293
第一节 病历排列顺序 293
第二节 病案管理 294
第十五章 医疗事故（纠纷）鉴定意见书的书写 296
第十六章 病历档案管理 298
第一节 病案现代化管理技术 298
第二节 国际疾病分类（ICD） 300
第三节 病案编号与分类 307
第四节 医院随访工作 309
第五节 电子病历（EMR）在临床上的应用 311
第六节 病历复印及复制 313
第七节 病历借阅 315
第八节 病历封存 317
第九节 疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）的临床应用 317
第十七章 处方 321
第一节 处方的重要性 321
第二节 处方的类型 321
第三节 处方的格式与项目 323
第四节 处方的书写 323
第五节 处方的评价 325
第六节 处方的管理 329
第十八章 病历质量考评方法及标准 334
第一节 病历书写质量考评方法 334
第二节 门（急）诊病历质量考评标准 335
第三节 住院病历质量考评标准 337
附录 342
一、医疗事故处理条例（中华人民共和国国务院第351号令） 342
二、病历书写基本规范（试行）（卫医政发［2010］11号） 353
三、中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）（国中医药发［2002］36号） 363
四、电子病历基本规范（试行）（卫医政发［2010］24号） 371
五、医疗机构病历管理规定（卫医发［2002］193号） 375
六、病历书写规范（全国病案质量监控委员会2004年5月） 378
七、常用医疗专用名词及其缩略语 403
八、临床检验参考值 406
九、常用人体检验数值新旧单位换算表 429
十、内科常用疾病名称英汉对照表 434
十一、希腊字母、罗马数字、常用元素表 444