1基本要求 1
1.1病历的概念、种类 1
1.2病历书写的概念与注意事项 1
2门（急）诊病历书写要求及内容 3
2.1门诊病历首页（门诊手册封面） 3
2.2门（急）诊病历记录 3
2.3门（急）诊抢救记录与留观期间的观察记录 7
3住院病历书写要求及内容 12
3.1住院病历的内容 12
3.2住院病案首页 12
3.3住院志（入院记录、再次或多次入院记录、24小时内人出院记录、24小时内入院死亡记录） 12
附：完整病历书写 19
3.4病程记录 25
3.4.1首次病程记录 25
3.4.2日常病程记录 28
3.4.3上级医师查房记录 30
附：三级医师查房制度 32
3.4.4疑难病例讨论记录 32
3.4.5交（接）班记录 34
3.4.6转科记录（转出记录，转入记录） 36
3.4.7阶段小结 39
3.4.8抢救记录 40
3.4.9会诊记录 42
3.4.10术前小结 43
3.4.11术前讨论记录 44
3.4.12麻醉记录 45
3.4.13手术记录 47
3.4.14手术护理记录 49
3.4.15术后首次病程记录 49
3.5手术同意书 50
3.6特殊检查、特殊治疗同意书 51
附：特殊检查记录 52
3.7出院记录 53
3.8死亡记录 54
3.9死亡讨论记录 55
3.10医嘱与医嘱单 57
附：护理文件书写一般规则 59
3.11辅助检查报告单 59
3.12体温单 59
3.13护理记录 61
附：病室报告 62
附：整体护理病室报告 64
4其他 65
4.1住院病案首页 65
4.2特殊检查、特殊治疗的含义 74
附：医疗机构管理条例实施细则 74
4.3民族医病历书写 74
附录1 89
附录1.1住院病历的排列顺序 89
附录1.2中医整体护理病历书写规范 90
附录2 102
附录2.1中医证候、治法术语一览表 102
附录2.2中医病证分类与代码 137
附录2.3常见疾病中、西医病名对照表 140
附录2.4常用标准医学、药物名词一览表 174
附录2.5中医病历书写常见易误字、易混字一览表 182
附录2.6常用临床检验正常参考值一览表 191
附录2.7中华人民共和国法定计量单位一览表 200
附录2.8用于构成十进倍数和分数单位的词头 202
附录2.9医学上选定的国际单位制以外的暂时许用单位表 203
附录2.10与医学有关的非许用单位表 203
附录2.11医学中常用物理量单位 204
附录2.12常用医学计量单位换算关系 205
附录2.13常用医学英文缩写 207
附录2.14出版物数字用法表 209
附录2.15人的性别代码 213
附录2.16婚姻状况代码 213
附录2.17家庭关系代码 213
参考文献 216