第一部分 病史采集及病历、处方书写规范 1
一、病史采集 1
（一）一般项目 1
（二）主诉 1
（三）现病史 1
（四）过去史 3
（五）系统回顾 3
（六）个人史 3
（七）婚姻史 4
（八）月经及生育史 4
（九）家族史 4
二、住院病历书写 5
（一）概述 5
（二）住院病历的内容 6
（三）住院病历的格式 17
（四）住院病历示例 22
三、入院记录的书写 26
（一）入院记录的书写要求 27
（二）入院记录的书写格式 27
（三）入院记录的书写示例 29
四、再（多）次入院记录书写 36
（一）再（多）次入院记录书写要求 36
（二）再（多）次入院记录书写格式 37
（三）再（多）次入院记录书写示例 38
五、24小时内入出院记录书写 40
六、入院24小时内死亡记录书写 41
七、病程记录书写 41
（一）首次病程记录的内容 42
（二）次日及以后的病程记录内容 43
（三）病程记录格式和示例 45
（四）穿刺（介入治疗等）记录格式和示例 46
（五）阶段小结 47
（六）转科记录的书写格式和示例（含转出、转入） 48
（七）交（接）班记录的书写 50
八、会诊记录的书写 51
九、术前记录的书写 54
（一）术前讨论记录 54
（二）术前小结的书写 54
（三）手术计划表书写 56
十、手术记录的书写 59
（一）手术记录 59
（二）手术后首次病程记录的书写 61
十一、上级医师查房记录书写 62
十二、住院抢救记录的书写 62
十三、疑难病例讨论记录 63
十四、死亡病例讨论记录 65
十五、病历首页的书写 68
（一）病历（案）首页填写要求 68
（二）病历（案）首页填写示例 71
十六、出院记录的书写 74
（一）出院记录格式 74
（二）出院记录示例 75
十七、死亡记录的书写 76
（一）死亡记录格式 76
（二）死亡记录示例 77
十八、麻醉记录的书写和麻醉记录单格式 78
十九、病案排列顺序 79
（一）住院期间病案排列顺序 79
（二）出院以后病案排列顺序 80
二十、门、急诊病历书写 81
（一）门、急诊病历书写要求 81
（二）门、急诊初诊病历书写格式 83
（三）门、急诊病历示例 84
（四）门诊复诊病历书写格式 85
（五）门诊复诊病历示例 86
（六）门、急诊观察记录格式 86
二十一、医嘱、处方书写 87
（一）医嘱书写要求 87
（二）处方书写要求 91
（三）常用缩写词 93
第二部分体格检查 97
一、全身体格检查 97
（一）全身体格检查的基本要求 97
（二）全身体格检查基本项目 99
（三）特殊情况的体格检查 106
（四）老年人的体格检查 108
（五）重点体格检查 109
二、神经系统检查 110
（一）脑神经检查 110
（二）感觉功能检查 112
（三）运动功能检查 113
（四）共济失调 115
（五）病理反射 115
三、精神检查 116
（一）一般表现 116
（二）行为与行动 116
（三）情感 116
（四）知觉 116
（五）语言和思维 117
（六）智能 117
（七）自知力 117
（八）对不合作病人的检查 117
（九）意识障碍 118
四、皮肤病变检查 119
（一）颜色 119
（二）湿度 120
（三）弹性 120
（四）皮疹 120
（五）脱屑 120
（六）皮下出血 120
（七）蜘蛛痣和肝掌 121
（八）水肿 121
（九）皮下结节 121
（十）瘢痕 122
（十一）毛发 122
五、小儿体格检查 122
（一）注意事项 122
（二）检查内容 122
（三）小儿体格发育的评价 124
六、外科检查 125
（一）甲状腺检查 125
（二）乳房检查 126
（三）全身浅表淋巴结检查 128
（四）男性外生殖器检查 129
（五）急腹症时检查 130
（六）下肢静脉曲张检查 131
（七）体表块状肿物检查 132
（八）腹外疝检查 135
七、骨科检查 137
（一）脊柱检查 137
（二）四肢与关节检查 139
八、泌尿、生殖系统外科检查 146
（一）肾检查 146
（二）输尿管检查 147
（三）膀胱检查 147
（四）男性生殖系统检查 147
（五）阴道检查 148
九、产科检查 148
（一）腹部检查 149
（二）骨盆测量 150
（三）阴道检查 152
（四）肛门指诊 152
十、妇科检查 152
（一）全身检查 152
（二）腹部检查 152
（三）盆腔检查 153
十一、眼科检查 156
（一）翻上眼睑 156
（二）对光反射 156
（三）眼球运动 157
（四）眼球震颤 157
（五）指测眼压 157
（六）视力检查法 158
（七）色觉检查法 159
十二、耳鼻喉科检查 159
（一）咽部检查和扁桃体检查 159
（二）临床听力试验——音叉检查法 160
（三）额反光镜的使用 161
（四）前鼻镜的使用 162
（五）耳镜的使用 163
十三、口腔检查及牙齿记录符号 164
（一）口腔黏膜 164
（二）牙齿 164
第三部分 实验室诊断 167
一、血常规检查 167
（一）红细胞计数和血红蛋白测定 167
（二）白细胞计数及白细胞分类 168
二、尿液一般检验 169
（一）性状检查 169
（二）化学检验 169
（三）显微镜检验 171
三、粪常规检查 173
四、痰液检查 174
（一）标本采取 174
（二）检查的内容及其临床意义 174
五、红细胞沉降率测定 175
六、血小板计数 176
七、出血时间测定 176
八、凝血时间测定 177
九、血块收缩试验 177
十、网织红细胞计数 178
十一、浆膜腔积液检测 178
十二、脑脊液常规检查 179
十三、酚红试验 181
第四部分 影像检查 183
一、X线检查的正确阅片方法 183
（一）X线诊断原则 183
（二）X线诊断步骤 183
二、人体各系统的正常X线表现 185
（一）心脏、血管的正常X线表现 185
（二）胸、肺的正常X线表现 187
（三）骨骼的正常X线表现 193
（四）消化系统的正常X线表现 196
（五）泌尿系统的正常X线表现 202
三、人体各系统基本病变的X线表现 203
（一）心脏基本病变的X线表现 203
（二）肺基本病变的X线表现 204
（三）胸膜病变的X线表现 207
（四）骨质基本病变的X线表现 209
（五）消化系统基本病变的X线表现 212
（六）肝、胆、脾基本病变的影像 216
（七）泌尿系统基本病变的影像 217
四、常见疾病的影像学表现 218
（一）二尖瓣狭窄 218
（二）房间隔缺损 218
（三）法洛四联症 219
（四）肺炎 220
（五）肺结核 221
（六）原发性支气管肺癌 222
（七）骨与关节外伤 223
（八）化脓性骨髓炎 225
（九）骨与关节结核 225
（十）骨肉瘤 226
（十一）急腹症 227
（十二）胃癌 228
（十三）肝血管留 229
（十四）原发性肝癌 230
（十五）肝脓肿 232
（十六）胆石症 232
（十七）胆囊炎 233
（十八）肾和输尿管结石 233
（十九）肾与输尿管结核 234
（二十）肾癌 235
（二十一）膀胱结石 235
（二十二）膀胱肿瘤 235
（二十三）脑外伤 236
（二十四）脑血管意外 237
第五部分 特殊检查 241
一、心电图 241
（一）正常心电图波形特点和正常值 241
（二）心房肥大 243
（三）心室肥大 244
（四）心律失常 245
（五）期前收缩（早搏） 246
（六）异位性心动过速 247
（七）扑动与颤动 247
（八）传导异常 248
二、骨髓象 250
（一）骨髓涂片检查及临床意义 250
（二）常见血液病的血液学特征 257
三、肾功能检查（肾脏浓缩和稀释功能试验） 259
四、静脉压测定 260
五、毛细血管抵抗力试验（束臂试验） 262
六、直肠指检法 262
七、皮内试验及结果的判定 264
（一）结核菌素试验 264
（二）青霉素过敏试验 265
八、视野检查法 265
九、检眼镜检查 267
（一）直接检眼镜检查 267
（二）双目间接检眼镜 268
十、肺活量的测定 268
十一、超声诊断 269
（一）超声诊断基础 269
（二）肝脏疾病超声诊断 271
（三）胆系疾病超声诊断 274
（四）胰腺疾病超声诊断 276
（五）脾脏疾病超声诊断 277
（六）肾脏疾病超声诊断 278
（七）肾上腺疾病超声诊断 279
（八）膀胱、前列腺疾病超声诊断 280
（九）妇科疾病超声诊断 280
（十）产科疾病超声诊断 282
（十一）小器官疾病超声诊断 283
十二、放射性核索检查 284
（一）甲状腺显像及功能测定 284
（二）肾图与肾显像 286
（三）胃肠道显像 288
（四）肝胆显像 289
（五）心脏、大血管显像 291
（六）脑显像 293
（七）骨显像 295
（八）肺显像 296
（九）淋巴显像 297
（十）肿瘤显像 298
十三、基础代谢 299
第六部分 诊疗操作常规 301
一、基本护理操作 301
（一）导尿术 301
（二）灌肠术 302
（三）插肛管 304
（四）物理降温 304
（五）鼻饲术 307
（六）护送及搬运重病人 308
二、各种穿刺术 309
（一）注射术 309
（二）输血 311
（三）胸、腹腔穿刺术 315
（四）骨髓穿刺术 317
（五）腰椎穿刺术 319
三、胃液采取和十二指肠液引流 320
（一）胃液采取术 320
（二）十二指肠液引流术 321
四、急救措施 322
（一）给氧 322
（二）电动吸引器吸痰法 324
（三）洗胃术 326
（四）人工呼吸 327
（五）体外心脏按压 328
（六）上止血带 329
五、预防接种 330
六、新生儿和小儿基本护理及喂养 332
（一）新生儿和小儿基本护理 332
（二）小儿喂养 333
七、外科操作 335
（一）一般外科操作 335
（二）软组织切开、止血、缝合、打结 344
（三）麻醉 347
（四）胃肠减压术 357
（五）手术（伤）口处理和包扎 357
（六）静脉切开术 362
（七）皮肤牵引术 363
（八）夹板固定术 364
（九）石膏绷带 364
（十）胸腔闭式引流术 366
八、常用简易外科手术操作 367
（一）体表脓肿切开引流 367
（二）浅表肿瘤、淋巴结的切除 368
（三）简单清创缝合术 370
（四）包皮环切术 370
（五）输精管结扎术 371
九、妇产科操作技术 373
（一）产前检查、正常分娩处理 373
（二）新生儿轻度窒息的处理 376
（三）会阴切开和会阴撕裂的缝合术 379
（四）取宫颈组织、子宫内膜 380
（五）计划生育指导 382
十、常用简易眼科小手术操作 385
（一）倒睫电解法 385
（二）角膜异物剔除 386
（三）麦粒肿切开引流法 386
十一、常用简易耳鼻喉科小手术操作 387
（一）简易鼻出血止血法 387
（二）鼻腔异物取出法 388
（三）口咽部异物取出法 389
（四）外耳道耵聍取出法 389
十二、急性牙痛局部止痛法 390
十三、皮肤科外用药物的使用 391
第七部分 传染病处理与流行病学调查 393
一、传染病报告制度 393
二、传染病隔离制度 394
（一）隔离区的划分 394
（二）隔离的种类及措施 394
（三）隔离的具体操作 396
三、传染病的消毒 398
（一）消毒的种类 398
（二）消毒方法的分类 399
（三）常用消毒方法 399
四、如何填写传染病报告卡 401
五、传染病的流行过程 404
（一）传染病流行的基本环节 404
（二）疫源地与流行过程 405
（三）传染病流行的特征 406
（四）影响传染病流行过程的因素 407
六、流行病学调查 408
（一）流行病学调查的目的 408
（二）流行病学调查的工作内容 408
（三）流行病学调查工作程序和方法 408
七、传染病的控制措施 411
（一）针对传染源的措施 411
（二）对传播途径的措施 412
（三）对易感者的措施 412
（四）传染病暴发流行的紧急处理 412