第一篇 领导体制、职责与作风管理 1
第一章 领导体制 1
第二章 党政领导职责 2
第一节 院长与副院长职责 2
第二节 党委书记与副书记职责 2
第三节 纪委书记职责 3
第三章 党政领导会议议事规则及会议制度 4
第一节 党政领导会议议事规则 4
第二节 会议制度 5
第四章 领导作风与廉政建设 6
第一节 党政领导深入科室制度 6
第二节 密切联系群众制度 7
第三节 搞好廉政建设的规定 7
第五章 附院管理办法与工作规则 8
第一节 附院管理办法 8
第二节 附院工作规则 9
第二篇 科室及有关人员职责 13
第一章 党委部门职责 13
第一节 党委办公室工作职责 13
一、党委办公室主任职责 13
二、科员与办事员职责 14
第二节 党支部书记职责 14
第三节 工会委员会与主席职责 15
第四节 共青团委员会与书记职责 15
第二章 行政部门职责 16
第一节 院办公室人员职责 16
一、主任职责 16
二、科员与办事员职责 16
第二节 医务科人员职责 17
一、科长职责 17
二、科员与办事员职务 17
第三节 科教科人员职责 18
一、科长职责 18
二、科员与办事员职责 18
第四节 门诊部主任职责 19
第五节 护理部主任职责 19
第六节 人事科人员职责 20
一、科长职责 20
二、科员与办事员职责 20
第七节 设备科人员职责 21
一、科长职责 21
二、科员与办事员职责 22
三、医疗设备仓库管理员职责 22
四、医疗设备档案管理员职责 22
五、医疗设备维修人员职责 23
六、医疗设备采购人员职责 24
七、医疗设备保管人员职责 24
第八节 信息科人员职责 25
一、科长职责 25
二、科员与办事员职责 25
三、信息系统维护工作人员职责 26
四、病案管理员职责 26
五、统计人员职责 26
第九节 质控科科长职责 27
第十节 审计科人员职责 27
一、科长职责 27
二、科员与办事员职责 28
第十一节 监察工作职责 28
第三章 医疗预防科室技术人员职责 29
第一节 临床科主任及医师职责 29
一、临床科主任职责 29
二、临床科主任医师、教授职责 29
三、临床科副主任医师、副教授职责 30
四、临床科主治医师、讲师职责 30
五、临床科总住院医师职责 30
六、临床科住院医师职责 31
第二节 急诊科主任及医师职责 32
一、急诊科主任职责 32
二、急诊医师职责 32
第三节 麻醉科主任及医师职责 33
一、麻醉科主任职责 33
二、麻醉科主任、副主任医师职责 33
三、麻醉科主治医师职责 33
四、麻醉科住院医师职责 34
第四节 检验科人员职责 34
一、检验科主任职责 34
二、检验科各室组长职责 35
三、主任、副主任检验师职责 35
四、主管检验师职责 35
五、检验师职责 36
六、检验士职责 36
第五节 放射科人员职责 36
一、放射科主任职责 36
二、放射科主任、副主任医师职责 37
三、放射科主治医师职责 37
四、放射科住院医师职责 37
五、放射科主管技师职责 37
六、放射科技师职责 38
七、放射科技士、技术员职责 38
八、CT室主任职责 38
九、CT室主任、副主任医师职责 39
十、CT室主治医师职责 39
十一、CT室技师职责 40
十二、CT室工人职责 40
十三、CT室值班人员职责 40
第六节 核医学科人员职责 41
一、核医学科主任职责 41
二、核医学科主任、副主任医师职责 41
三、核医学科主治医师职责 41
四、核医学科住院医师职责 42
五、核医学科主管技师（含主管护师）职责 42
六、核医学科技师（含护师）职责 42
七、核医学科技士（含护士）职责 43
第七节 病理科人员职责 43
一、病理科主任职责 43
二、病理科主任、副主任医师职责 44
三、病理科主治医师职责 44
四、病理科住院医师职责 44
五、病理科主管技师、技师职责 44
第八节 功能检查科人员职责 45
一、功能检查科主任职责 45
二、功能检查科主任、副主任医师职责 45
三、功能检查科主治医师职责 45
四、功能检查科住院医师（技师）职责 46
五、功能检查科技士职责 46
第九节 血透中心主任及医师职责 46
一、血透中心主任职责 46
二、血透中心主任、副主任医师职责 47
三、血透中心主治医师、住院医师职责 47
第十节 碎石中心主任及医师职责 47
一、碎石中心主任职责 47
二、碎石中心主治医师职责 48
三、碎石中心住院医师职责 48
第十一节 高压氧治疗中心医师职责 48
第十二节 康复理疗科人员职责 49
一、康复理疗科主任职责 49
二、康复理疗科主任、副主任医师、主治医师职责 49
三、康复理疗科住院医师职责 49
四、康复理疗科技师、技士职责 49
第十三节 按摩科人员职责 50
一、按摩科主任职责 50
二、按摩科主治医师职责 50
三、按摩科住院医师（士）职责 51
四、按摩科技师、技士职责 51
第十四节 预防保健科主任及医师职责 51
一、预防保健科主任职责 51
二、预防保健科主任、副主任医师职责 52
三、预防保健科主治医师职责 52
四、预防保健科住院医师职责 53
第十五节 药剂科人员职责 53
一、药剂科主任职责 53
二、主任（中西）、副主任（中西）药师职责 53
三、主管（中西）药师职责 54
四、药剂师（中药师）职责 54
五、药剂士（中药剂士）职责 54
第十六节 营养室医师职责 55
第十七节 护理人员职责 55
一、主任、副主任护师职责 55
二、主管护师职责 56
三、护理师职责 56
四、专业护士职责 57
五、护理员职责 59
六、门诊部护士长职责 59
七、科护士长职责 60
八、护士长职责 60
九、夜巡护士长职责 61
十、急诊科护士长职责 61
十一、手术室护士长职责 62
十二、血透中心护士长职责 62
十三、供应室护士长职责 63
十四、门诊护士职责 63
十五、门诊注射治疗室护士职责 63
十六、助产士（产房护士）职责 64
十七、血透中心护士职责 64
十八、手术器械护士职责 65
十九、手术巡回护士职责 65
二十、手术仪器班护士职责 66
二十一、手术室值班护士职责 66
二十二、供应室护士职责 67
二十三、碎石中心护士职责 67
二十四、导管室护士职责 67
二十五、CT室护士职责 68
二十六、放射科护士职责 68
二十七、营养室护士职责 69
二十八、高压氧中心护士职责 69
二十九、胃肠内窥镜室护士职责 70
三十、中班护士职责 70
三十一、晚班护士职责 70
三十二、夜班护士职责 71
三十三、血透中心工人职责 71
三十四、门诊分诊员职责 71
三十五、导医人员职责 72
第十八节 医院感染监控工作职责 72
一、医院感染监控办公室主任职责 72
二、医院感染管理办公室、工作小组职责 72
三、医院感染监控小组职责 73
四、医院感染监控检验师职责 73
第十九节 实习进修人员职责 73
一、实习医师职责 73
二、实习护士职责 74
三、进修医师职责 74
第四章 教学、科研人员职责 75
第一节 教研室主任及教师职责 75
一、教研室主任职责 75
二、授课教师职责 75
三、临床实习指导教师职责 76
四、临床见习带教教师职责 76
第五章 后勤部门职责 77
第一节 财务科人员职责 77
一、财务科科长职责 77
二、会计职责 77
三、出纳职责 78
四、住院收费处人员职责 78
五、门诊收费处人员职责 78
第二节 医疗保险办公室主任职责 78
第三节 总务科人员职责 79
一、总务科科长职责 79
二、科员与办事员职责 79
三、保管员职责 80
四、采购员职责 80
五、电工木工职责 80
六、汽车司机职责 81
七、食堂管理员职责 81
八、厨房、炊事员职责 81
九、配餐员职责 82
十、被服供应站（洗衣房）工作人员职责 82
十一、太平间工人职责 82
十二、电梯工人职责 82
十三、焚烧炉工职责 83
第四节 保卫科人员职责 83
一、保卫科科长职责 83
二、科员与办事员职责 84
三、保安人员职责 84
第六章 医院各委员会职责 84
第一节 医院质量管理委员会职责 84
第二节 医院医疗质量管理委员会职责 85
第三节 医院护理质量管理委员会职责 85
第四节 病案管理委员会职责 86
第五节 药事管理委员会职责 86
第六节 医院继续教育管理委员会职责 86
第七节 医疗纠纷鉴定管理委员会职责 87
第八节 医院内控制感染委员会职责 87
第九节 医院医疗设备管理委员会职责 88
第十节 医院安全管理委员会职责 88
第三篇 科室工作制度 89
第一章 党委部门工作制度 89
第一节 党委办公室工作制度 89
第二节 组织工作制度 90
附：发展党员程序 91
第三节 宣传工作制度 93
第四节 统战工作制度 93
第五节 纪检工作制度 94
第六节 社会监督制度 94
第七节 党支部工作制度 95
第八节 工会委员会与工、职代会制度 95
一、工会固定资产的管理 95
二、工会积极分子队伍建设 96
三、关于职工内、外部纠纷调解工作制度 96
四、工会经费的管理 96
五、职工福利费的管理 96
六、职工住院慰问的规定 97
七、职工生活困难补助原则 97
八、工会文体活动 97
九、职工代表大会制度 97
第九节 团委工作制度 98
第二章 行政部门工作制度 99
第一节 院办公室工作制度 99
一、院办公室工作制度 99
二、公文起草审核签发制度 100
三、催办制度 100
四、信访工作制度 100
五、外事工作制度 101
六、总值班制度 101
七、公章使用管理制度 102
八、档案工作制度 102
九、档案借阅、利用制度 103
十、档案库房管理制度 103
十一、档案鉴定、销毁制度 104
十二、档案保密制度 104
十三、文件收发管理制度 104
十四、打字室工作制度 105
十五、公务车管理制度 105
十六、电话及BB机管理制度 106
十七、收发工作制度 107
第二节 人事工作制度 107
一、人事科工作制度 107
二、人事调配工作暂行规定 108
三、职工休、请假规定 109
四、职工津贴工资发放规定 111
五、职工报考高校暂行规定 112
六、医院各项纪律和若干规定 112
七、职工奖惩暂行规定 117
八、缺陷管理暂行办法 118
九、临时工管理暂行规定 122
十、计划生育工作制度 123
第三节 设备科工作制度 123
一、设备科工作制度 123
二、医疗器械管理制度 124
三、医疗设备采购制度 125
四、医疗设备验收、调试、入出库制度 126
五、医疗设备保管使用和保养制度 126
六、医疗设备维修制度 127
七、医疗设备报废制度 128
八、医疗设备技术状态的检查制度 128
九、医疗器械仓库管理制度 129
十、医疗设备事故处理制度 129
十一、计量管理制度 130
十二、计量器具周期检定制度 130
第四节 审计工作制度 131
第五节 监察工作制度 132
第三章 医疗预防工作制度 133
第一节 医疗及其质控制度 133
一、医务科工作制度 133
二、质控科工作制度 134
三、医疗质量管理制度 134
四、医疗质量评价制度 134
五、医疗质量管理委员会工作制度 135
六、科室医疗质量管理小组工作制度 135
七、临床药物验证规定 135
八、加强医疗质量的决定 136
九、医务工作管理制度 136
十、三级医师负责制度 137
十一、查房制度 138
十二、医疗行政查房制度 139
十三、值班、交接班制度 139
十四、请示报告制度 140
十五、医疗工作中的保密注意事项 141
十六、保护性医疗制度 141
十七、病历书写制度 142
十八、处方制度 144
十九、医嘱制度 145
二十、诊断报告书写制度 146
二十一、病案质量管理制度 146
二十二、病案质量控制措施 147
二十三、病房医疗护理文件管理制度 147
二十四、查对制度 148
二十五、转院转科制度 149
二十六、会诊制度 149
附：外出会诊、手术、麻醉管理暂行规定 150
二十七、病历讨论制度 151
二十八、手术管理制度 152
二十九、手术前讨论制度 152
三十、危重病人抢救报告制度 153
三十一、死亡病例报告制度 153
三十二、尸体解剖须知 153
三十三、差错事故登记报告处理制度 154
三十四、医疗纠纷鉴定委员会工作制度 154
三十五、入出院工作制度 155
三十六、住院处工作制度 155
三十七、住院处理处工作制度 155
三十八、科室会议制度 156
三十九、病房管理工作制度 156
四十、病房工作人员守则 156
四十一、卫生宣教工作管理制度 157
四十二、住院守则 157
四十三、探视陪伴制度 158
四十四、病房清洁卫生制度 158
四十五、病人管理制度 158
四十六、病人饮食管理制度 159
四十七、家庭病床管理规定 159
四十八、医药分开核算分别管理的若干规定 160
第二节 母乳喂养及保健工作制度 162
一、促进母乳喂养十项措施 162
二、母乳喂养培训制度 162
三、杜绝代乳品馈赠及宣传制度 163
四、医护两级管房制度 163
五、母婴同室制度 163
六、人奶库管理制度 163
第三节 护理工作制度 163
一、护理部工作制度 163
二、护理质量管理委员会工作制度 164
三、护理质量管理制度 164
四、护理业务查房制度 165
五、护理检查制度 165
六、护理会议制度 165
七、分级护理制度 166
八、ICU室护理工作制度 168
九、抢救室工作制度 168
十、治疗室工作制度 168
十一、换药室工作制度 169
十二、产房工作制度 169
十三、新生儿护理工作制度 170
十四、母婴同室母乳喂养护理工作制度 170
十五、病房消毒隔离制度 171
十六、治疗室消毒管理制度 172
十七、换药室消毒管理制度 172
十八、产房消毒隔离制度 173
十九、新生儿（婴儿）室消毒隔离制度 174
二十、供应室工作制度 174
二十一、护理单元安全管理制度 176
二十二、新护士上岗前教育制度 176
二十三、护理人员继续教育制度 177
二十四、护士（师）继续教育积分管理方案 179
二十五、护理技术档案管理制度 183
第四节 门诊工作制度 184
一、门诊部工作制度 181
二、门诊分诊制度 184
三、首诊科室与首诊医师负责制度 185
四、专科、专家门诊制度 185
五、特诊室工作制度 186
六、门诊注射室工作制度 186
七、门诊手术制度 186
八、门诊各科消毒管理制度 187
九、门诊职工岗位责任制度 188
十、挂号室工作制度 189
十一、门诊导（分）诊工作制度 189
第五节 急诊工作制度 189
一、急诊科工作制度 189
二、急诊观察室制度 190
三、急诊观察病人须知 190
四、急诊范围 190
五、出诊制度 191
六、肠道门诊工作制度 191
七、救护工作管理制度 192
第六节 医院感染控制管理制度 193
一、医疗感染管理制度 193
二、医院感染监控办公室工作制度 193
三、控制医院内感染基本守则 194
四、医院感染监测的有关规定 194
五、医院消毒剂管理制度 194
六、医院废弃物处理制度 195
七、一次性使用器具管理制度 195
八、抗菌素管理暂行规定 196
第七节 信息工作制度 198
一、信息科工作制度 198
二、医疗登记、统计制度 198
三、病案管理制度 199
四、病案回收制度 199
五、病历借阅制度 199
六、计算机操作使用有关规定 200
七、计算机培训室制度 201
八、互联网远程会诊有关规定 201
第八节 预防保健工作制度 202
一、保健科工作制度 202
二、社区卫生工作制度 203
三、健康教育工作制度 203
四、传染病管理疫情报告制度 203
五、预防接种门诊（点）工作制度 204
六、冷冻器材管理制度 205
七、预防接种前注意事项 205
第九节 麻醉工作制度 205
一、麻醉科工作制度 205
二、麻醉前准备工作制度 206
三、麻醉记录单填写、保管制度 206
四、麻醉后随访制度 207
五、麻醉器械、药品保管制度 207
六、麻醉后监护室（PACU）制度 207
七、麻醉科消毒管理制度 207
第十节 手术室工作制度 208
一、手术室守则 208
二、手术室严防差错事故制度 209
三、手术室值班、交接班制度 209
四、消毒隔离规定 210
五、清洁卫生制度 210
六、参观守则 211
第十一节 药剂工作制度 211
一、西药房工作制度 211
二、中心药房工作制度 212
三、西药库工作制度 212
四、制剂室工作制度 213
五、药品检验室工作制度 213
六、中药房工作制度 214
七、中药加工厂工作制度 214
八、中药库工作制度 214
九、药品采购、验收、报损制度 215
十、剧毒、麻、限药品管理使用制度 215
第十二节 针炙科工作制度 216
第十三节 按摩科工作制度 216
第十四节 康复理疗工作制度 216
一、康复理疗科工作制度 216
二、理疗治疗工作制度 217
第十五节 放射科工作制度 217
一、放射科工作制度 217
二、放射线防护制度 218
三、CT室工作制度 218
四、X线（CT）照片资料保管制度 219
第十六节 检验工作制度 219
一、检验科工作制度 219
二、门诊化验室工作制度 220
三、血库工作制度 220
四、化学试剂管理制度 221
五、血型和交叉配合管理制度 221
六、标本管理制度 221
第十七节 功能检查科工作制度 222
一、功能检查科工作制度 222
二、功能检查室工作制度 222
三、功能检查工作制度 223
第十八节 病理科工作制度 223
第十九节 核医学科工作制度 224
一、核医学科工作制度 224
二、核医学诊疗业务管理规定 224
三、放射性物质管理制度 225
第二十节 其他诊疗室工作制度 226
一、血透中心工作制度 226
二、纤维支气管镜室工作制度 226
三、胃肠镜室工作制度 227
四、胃肠镜质量管理制度 227
五、碎石中心工作制度 227
六、高压氧治疗中心工作制度 228
第四章 教学、科研工作制度 229
第一节 科教科工作制度 229
第二节 教研室工作制度 229
第三节 临床实习管理制度 231
第四节 来院进修工作制度 233
第五节 继续教育制度 234
一、岗前教育制度 234
二、医务人员外出进修学习规定 234
第六节 科研工作制度 235
一、科研工作管理暂行规定 235
二、有关科研协作的规定 239
三、科研保密制度 239
四、医务人员发表论文、外出参加学术会议的规定 240
第七节 生殖医学中心实验室工作制度 241
第五章 后勤部门工作制度 242
第一节 财务工作制度 242
一、财务科工作制度 242
二、医院现金管理制度 243
三、财务（经费）开支审批制度 243
四、住院收费处工作制度 244
五、门诊收费处工作制度 245
六、关于堵塞经济漏洞的规定 245
七、医疗费用优惠规定 246
八、招待费管理规定 247
九、引资贷款奖励具体办法 248
第二节 医疗保险管理工作若干规定 248
第三节 总务科工作制度 249
一、总务科工作制度 249
二、汽车队工作制度 250
三、电工班工作制度 250
四、被服中心工作制度 250
五、被服供应工作制度 251
六、营养室工作制度 251
七、总务物资管理制度 252
八、环境卫生、绿化管理制度 253
九、太平间管理制度 253
第四节 保卫工作制度 254
一、保卫科工作制度 254
二、门卫管理制度 254
三、医院安全消防管理制度 254
四、安全保卫制度 255
第四篇 医德医风建设 257
一、医院职业道德领导小组职责 257
二、医院医德医风监督小组职责 257
三、医院职业道德建设办公室职责与制度 258
四、社会监督员职责 258
五、医德医风巡视员职责 259
六、关于贯彻执行《海南省医务人员医德规范及实施细则》的规定 259
七、关于加强医院医德医风教育和管理的若干规定 260
八、关于纠正不正之风的决定 260
九、关于严禁向患者收取“红包”实行明码标价的通知 261
十、关于职业道德医风考评、奖罚规定 262
十一、医生行为规范 263
十二、医技人员行为规范 264
十三、护士职业道德素质规范 264
十四、行政后勤人员行为规范 265
十五、各类人员服务用语规范 265
十六、便民措施 270
第五篇 附录 271
全国医院工作条例 271
三级医院基本标准与分等标准 276
中华人民共和国医务人员医德规范（试行） 285
卫生部关于改进医院服务工作的十条要求 286
卫生部关于严禁向患者收取“红包”的通知 286
卫生部关于禁止医务人员收受“红包”的补充规定 287