上篇 经皮冠状动脉介入治疗序 3
1．引言 6
1.1．方法学与证据审核 6
1.2．编写委员会的组成 6
1.3．文件审核与批准 6
1.4．PCI：历史与演变 6
2．冠状动脉血运重建治疗 7
2.1．心脏团队对血运重建治疗的决策：建议 9
2.2．血运重建治疗提高存活：建议 9
2.3．血运重建治疗减轻症状：建议 11
2.4．CABG与同期药物治疗 11
2.5．PCI与药物治疗 12
2.6．CABG与PCI 12
2.6.1．CABG与血管球囊成形术或金属裸支架 12
2.6.2．CABG与药物洗脱支架 13
2.7．左主干病变 14
2.7.1．左主干病变的CABG或PCI与药物治疗 14
2.7.2．比较左主干病变PCI与CABG的研究 14
2.7.3．左主干病变血运重建治疗的考虑 14
2.8．前降支近段病变 15
2.9．影响血运重建治疗的临床因素 15
2.9.1．糖尿病 15
2.9.2．慢性肾脏疾病 15
2.9.3．血运重建治疗的实施 16
2.9.4．左室收缩功能障碍 16
2.9.5．既往CABG 16
2.9.6．不稳定型心绞痛／非ST段抬高心肌梗死 17
2.9.7．双联抗血小板治疗的依从性与支架血栓：建议 17
2.10．经心肌激光血运重建治疗辅助CABG 17
2.11．冠状动脉杂交血运重建治疗：建议 17
3．PCI结果 18
3.1．PCI成功的定义 18
3.1.1．血管造影成功 18
3.1.2．手术操作成功 18
3.1.3．临床成功 18
3.2．PCI后临床结果的预测因素 19
3.3．PCI并发症 19
4．术前 21
4.1．对心导管室的要求 21
4.1.1．装备 21
4.1.2．人员 21
4.1.3．“核对”措施 21
4.2．伦理 21
4.2.1．知情同意 21
4.2.2．潜在利益冲突 22
4.3．放射线安全性：建议 22
4.4．对比剂诱导急性肾功能损伤：建议 22
4.5．过敏反应：建议 23
4.6．他汀治疗：建议 24
4.7．出血风险：建议 24
4.8．没有外科现场支持的医院进行PCI：建议 24
5．手术 27
5.1．血管径路：建议 27
5.2．特殊临床情形时的PCI 27
5.2.1．不稳定型心绞痛／非ST段抬高心肌梗死：建议 27
5.2.2．ST段抬高心肌梗死 28
5.2.2.1．ST段抬高心肌梗死的冠状动脉造影策略：建议 28
5.2.2.2．梗死相关动脉的直接PCI：建议 28
5.2.2.3．ST段抬高心肌梗死患者的延迟或择期PCI：建议 30
5.2.3．心源性休克：建议 31
5.2.3.1．心源性休克的术前评估 31
5.2.4．非心脏外科手术前的血运重建治疗：建议 31
5.3．冠状动脉支架：建议 32
5.4．辅助诊断工具 34
5.4.1．血流分数储备：建议 34
5.4.2．血管内超声：建议 34
5.4.3．光学相干层析成像 35
5.5．辅助治疗工具 35
5.5.1．冠状动脉斑块旋切术：建议 35
5.5.2．血栓切吸术：建议 35
5.5.3．激光血管成形术：建议 35
5.5.4．切割球囊成形术：建议 35
5.5.5．栓塞保护装置：建议 36
5.6．经皮血流动力学支持装置：建议 36
5.7．介入性药物治疗 37
5.7.1．手术时的镇静 37
5.7.2．口服抗血小板治疗：建议 37
5.7.3．静脉抗血小板治疗：建议 39
5.7.4．抗凝治疗 40
5.7.4.1．PCI时非胃肠抗凝药物的应用：建议 40
5.7.4.2．普通肝素：建议 42
5.7.4.3．依诺肝素：建议 42
5.7.4.4．比伐卢定和阿加曲班：建议 42
5.7.4.5．磺达肝奎钠：建议 43
5.7.5.无复流的药物治疗：建议 43
5.8．特殊解剖时的PCI 43
5.8.1．慢性闭塞性病变：建议 43
5.8.2．静脉桥病变：建议 44
5.8.3．分叉病变：建议 44
5.8.4．主动脉-开口狭窄：建议 45
5.8.5．钙化病变：建议 45
5.9．特殊患者的PCI 45
5.9.1．老年人 45
5.9.2．糖尿病 46
5.9.3．女性 46
5.9.4．慢性肾脏疾病：建议 46
5.9.5．心脏同种移植 46
5.10．围手术期心肌梗死的评估：建议 46
5.11．血管闭合装置：建议 47
6．术后 47
6.1．术后抗血小板治疗：建议 47
6.1.1．质子泵抑制剂与抗血小板治疗：建议 49
6.1.2．氯吡格雷的基因检测：建议 50
6.1.3．血小板功能检测：建议 50
6.2．支架血栓 50
6.3．再狭窄：建议 51
6.3.1．背景与发生率 51
6.3.2．球囊血管成形术后再狭窄 51
6.3.3．金属裸支架术后再狭窄 52
6.3.4．药物洗脱支架后再狭窄 52
6.4．临床随访 52
6.4.1．运动试验：建议 52
6.4.2．活动与重返工作 53
6.4.3．心脏康复：建议 53
6.5．二级预防 53
7．质量与考核 54
7.1．质量与考核：建议 54
7.2．培训 54
7.3．认证与认证的保持：建议 54
7.4．术者和医院的能力与手术例数：建议 54
参考文献 56
附录 84
补充资料 87
下篇 外科冠状动脉旁路移植术序 129
1．引言 132
1.1．方法学与证据审核 132
1.2．编写委员会的组成 132
1.3．文件审核与批准 132
2．手术 132
2.1．术中 132
2.1.1．麻醉：建议 132
2.1.2．体外循环的应用 134
2.1.3．不停跳CABG与传统停跳CABG 135
2.1.4．桥血管：建议 136
2.1.4.1．大隐静脉桥 136
2.1.4.2．乳内动脉 136
2.1.4.3．桡动脉、胃网膜动脉和腹壁下动脉 137
2.1.5．心脏径路切口 137
2.1.6．吻合技术 137
2.1.7．术中经食道超声：建议 138
2.1.8．心肌缺血预适应／处理：建议 139
2.2．临床特殊情况 140
2.2.1．急性心肌梗死患者的CABG：建议 140
2.2.2．致命性室性心律失常：建议 142
2.2.3．PCI失败后的急诊CABG：建议 142
2.2.4．与其他心脏手术相关的CABG：建议 143
3．冠状动脉疾病血运重建治疗 143
3.1．心脏团队对血运重建治疗的决策：建议 144
3.2．血运重建治疗提高存活：建议 146
3.3．血运重建治疗减轻症状：建议 147
3.4．CABG与同期药物治疗 148
3.5．PCI与药物治疗 148
3.6．CABG与PCI 149
3.6.1．CABG与血管球囊成形术或金属裸支架 149
3.6.2．CABG与药物洗脱支架 149
3.7．左主干病变 150
2.7.1．左主干病变的CABG或PCI与药物治疗 150
3.7.2．比较左主干病变PCI与CABG的研究 150
3.7.3．左主干病变血运重建治疗的考虑 151
3.8．前降支近段病变 151
3.9．影响血运重建治疗的临床因素 152
3.9.1．糖尿病 152
3.9.2．慢性肾脏疾病 152
3.9.3．血运重建治疗的实施 152
3.9.4．左室收缩功能障碍 153
3.9.5．既往CABG 153
3.9.6．不稳定型心绞痛／非ST段抬高心肌梗死 153
3.9.7．双联抗血小板治疗的依从性与支架血栓：建议 153
3.10．经心肌激光血运重建治疗辅助CABG 154
3.11．冠状动脉杂交血运重建治疗：建议 154
4．围手术期处理 155
4.1．术前抗血小板治疗：建议 155
4.2．术后抗血小板治疗：建议 155
4.3．高脂血症的处理：建议 156
4.3.1．他汀的应用时机与CABG结果 157
4.3.1.1．围手术期他汀治疗的潜在不良作用 157
4.4．激素的应用：建议 157
4.4.1．控制血糖 157
4.4.2．绝经后的激素治疗 158
4.4.3．甲状腺功能减退症患者的CABG 159
4.5．围手术期β-受体阻滞剂：建议 159
4.6．血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：建议 160
4.7．戒烟：建议 160
4.8．情绪异常与心理：建议 161
4.8.1．情绪异常与焦虑对CABG结果的影响 162
4.8.2．对CABG抑郁患者的干预 162
4.9．心脏康复：建议 162
4.10．围手术期监测 163
4.10.1．心电图监测：建议 163
4.10.2．肺动脉插管：建议 163
4.10.3．中枢神经系统的监测：建议 163
5．CABG相关的发病率和死亡率：发生与预防 164
5.1．心脏外科手术的公众报告：建议 164
5.1.1．作为CABG质量评估的结果或手术例数：建议 165
5.2．不良事件 166
5.2.1．脑的不良结果 166
5.2.1.1．卒中 166
5.2.1.1.1．应用主动脉超声检查降低卒中发生率：建议 166
5.2.1.1.2．在CABG患者术前颈动脉无创筛查的价值：建议 167
5.2.1.2．谵妄 168
5.2.1.3．术后认知功能障碍 168
5.2.2．纵隔炎／围手术期感染：建议 168
5.2.3．肾功能紊乱：建议 170
5.2.4．围手术期心肌功能紊乱：建议 171
5.2.4.1．输血：建议 172
5.2.5．围手术期心律紊乱：建议 172
5.2.6．围手术期出血／输血：建议 172
6．特殊患者 174
6.1．老年人 174
6.2．女性 174
6.3．糖尿病患者 175
6.4．冠状动脉变异：建议 176
6.5．慢性阻塞性肺疾病／呼吸功能不全患者：建议 176
6.6．接受透析的末期肾脏疾病患者：建议 177
6.7．同时合并心瓣膜疾病的患者：建议 177
6.8．既往心脏手术的患者：建议 177
6.8.1．再次CABG的适应证 177
6.8.2．手术风险 178
6.8.3．长期结果 178
6.9．既往卒中患者 178
6.10．外周动脉疾病患者 178
7．经济问题 179
7.1．CABG和PCI的成本效益研究 179
7.1.1．CABG术和PCI术的成本效益之间的比较 179
7.1.2．CABG与应用药物洗脱支架的PCI术 180
8．将来的研究方向 180
8.1．杂交CABG/PCI 181
8.2．蛋白与基因治疗 181
8.3．对下一代进行CABG教学：外科模拟器的应用 181
参考文献 182
补充资料 218