第一章 病案管理学概论 1
第一节 病案与病案管理的命名和定义 1
一、病案的定义 1
二、病案管理与病案信息管理的定义 2
第二节 病案信息管理工作的基本范畴和作用 2
一、病案信息管理工作的基本范畴 2
二、病案信息的作用 6
三、各类人员与病案信息 8
第三节 病案信息管理发展的历史回顾 9
一、中国病案与病案管理发展回顾 9
二、外国病案与病案管理发展回顾 10
第四节 病案信息管理的发展趋势 11
第五节 病案信息管理教育与学术组织 12
一、病案信息管理教育 12
二、病案信息管理学术组织 13
第二章 病案管理部门的组织与职责 16
第一节 病案科室的设置 16
一、机构设置与领导体制 16
二、病案科工作环境及条件 17
第二节 病案科室的职责与功能 18
第三节 病案科的人员编制 19
一、病案信息管理人员的配备 19
二、对病案管理人员任职资格的要求 19
第四节 病案科的设备 21
一、病案科的一般设备和硬件配置 21
二、病案科需要的基本软件配置 22
三、其他设备 23
第五节 病案科室管理实施方法 23
一、病案科室的计划 23
二、病案科室负责人对计划的落实 23
三、工作设计 24
四、工作手册 26
五、病案科的改革与发展 30
六、开发人才资源 30
七、加强指导 31
八、控制好各个环节 31
九、及时解决问题 31
第六节 病案委员会的组织和任务 32
一、病案委员会的组织 32
二、病案委员会的职责 32
第七节 病案信息管理的人文教育 33
第三章 病案基础管理 34
第一节 患者姓名索引 34
一、患者姓名索引的内容 34
二、患者姓名索引的作用 35
三、建立患者姓名索引的流程 35
四、患者姓名索引的排列方法 35
五、患者姓名索引卡的一般排列规则 38
第二节 病案的编号 38
一、病案编号系统 39
二、病案编号的类型 40
三、病案编号的分派 41
四、号码分派的控制 42
五、病案管理系统 43
第三节 病案的归档 44
一、病案归档系统的种类 44
二、归档系统的转换 48
三、归档工作要求 48
第四节 病案的供应 49
一、病案供应工作的原则 49
二、病案供应的种类 49
第五节 病案的控制和示踪系统 52
一、病案控制系统 52
二、病案借阅的控制 57
三、病案借调（阅）的管理 58
四、病案摘阅的管理 58
五、病案的其他控制方法 59
第六节 病案的保存与保护 60
一、病案的保存 60
二、活动与不活动病案 61
三、病案的保存方法 61
四、关于病案的销毁 62
五、保护病案的意义 63
六、病案库房的建筑要求 63
七、病案库房的防护措施 64
八、对缩微胶片和光盘病案的保护 67
九、病案的修复 68
第四章 门（急）诊挂号与病案信息管理 70
第一节 门（急）诊挂号工作的组织管理 70
一、挂号处的归属 70
二、挂号处的基本任务 71
三、挂号处与其他科室的关系 71
四、挂号工作的性质 71
五、挂号工作管理 72
第二节 医师出诊管理 73
一、医师出诊管理 73
二、医师停诊管理 74
第三节 计算机挂号系统 74
一、计算机挂号系统的作用 74
二、计算机挂号系统的功能 75
三、计算机挂号系统的功能模块 75
四、计算机系统处理门（急）诊医师出诊的操作流程 76
第四节 挂号操作流程 77
一、影响挂号操作的因素 77
二、挂号类型 77
三、挂号方法 77
四、几种预约挂号方式的比较 78
五、建立就诊卡 79
第五节 挂号信息的利用 81
一、患者信息 81
二、挂号员信息 82
三、医师工作量信息 82
四、财务信息 82
五、信息资源共享 83
第六节 门（急）诊病案信息管理 84
一、门（急）诊病案的建立 84
二、门（急）诊病案的形成 86
三、门（急）诊病案的收集、整理和保管 86
四、门（急）诊病案的利用 87
第七节 门（急）诊检查、检验报告的管理 88
一、门（急）诊检查、检验报告管理的意义 88
二、门（急）诊检查、检验报告管理的任务 89
三、门（急）诊检查、检验报告管理的原则 89
四、门（急）诊检查、检验报告管理的要求 89
五、门（急）诊检查、检验报告的查询 90
第五章 住院病案管理 91
第一节 住院病案的登记与管理 91
一、住院病案登记工作的概念及意义 91
二、住院病案登记的要点 91
三、住院病案登记的种类 92
第二节 病案内容排列 94
一、住院病案的形成 94
二、病案的排列方式 95
三、出院病案排列次序 98
第三节 住院病案信息的收集与整理 100
一、住院病案信息的基本内容 100
二、出院病案的回收 101
三、出院病案的整理 101
四、各种检查、检验报告的管理 103
第四节 住院病案的编目与检索 105
一、疾病分类与手术操作分类索引 105
二、医师索引 107
三、患者职业索引 108
四、患者来源索引 108
第五节 随诊管理 108
一、概述 108
二、随诊工作的种类 109
三、随诊方法 110
四、随诊的方式 112
五、随诊的组织工作 118
六、随诊资料的应用 119
第六章 医疗表格设计与管理 122
第一节 病案表格 122
一、表格的一般概念及定义 122
二、表格的功能 122
三、表格的类型及作用 123
四、表格的作用 124
第二节 表格的设计 125
一、表格设计前的要求 125
二、表格的布局 125
三、设计新表格前应注意的问题 126
四、设计表格的一般规则 126
五、表格的技术处理 127
第三节 表格的管理 129
一、委员会的组成 129
二、委员会的作用 129
第七章 病案质量管理 130
第一节 病案质量管理概述 130
第二节 病案质量管理的任务 131
一、制定病案质量目标和质量标准 131
二、进行全员病案质量教育 131
三、完善各项规章制度 131
四、建立指标体系和评估系统 132
五、定期总结、反馈 132
第三节 病案质量管理的内容 132
一、病案书写质量管理的目的 132
二、病历书写质量管理的内容 133
三、临床路径实施中的病案质量管理 135
四、病历质量四级管理 136
第四节 病案信息专业技术环节质量评估及监控指标 136
一、病案号管理要求 136
二、入院登记工作质量要求 137
三、出院整理、装订工作质量要求 137
四、编码工作质量要求 137
五、归档工作质量要求 137
六、供应工作质量要求 137
七、病案示踪系统质量要求 137
八、病案复印工作质量要求 137
九、医疗统计工作质量要求 137
十、门诊病案工作主要监控指标 138
第五节 病案质量管理方法 138
一、全面质量管理 138
二、6西格玛管理 140
三、“零缺陷”管理 141
四、ISO9000相关知识 142
第六节 电子病历质量管理 144
一、电子病历书写要求 144
二、电子病历修改 144
三、电子病历质量控制 144
第七节 病案质量管理的发展趋势 145
一、《病历书写基本规范》对病案质量管理的影响 145
二、《电子病历基本规范（试行）》对病案质量管理的影响 146
三、《中华人民共和国侵权责任法》对病案质量管理的影响 146
四、卫生部《112病种临床路径》对病案质量管理的影响 146
五、医院评审标准对病案质量管理的影响 147
第八章 病案统计概述 151
第一节 医院统计工作的特点和任务 151
一、医院统计工作的特点 151
二、医院统计的任务 152
第二节 医院统计工作的职责、范围、要求 153
一、医院统计工作职责 153
二、医院统计工作范围 155
三、医院统计基本要求 155
第三节 医院统计指标的收集和整理 157
一、收集资料 157
二、整理资料 158
第四节 病案统计指标的计算和公式 159
一、门诊统计指标 159
二、住院统计指标 161
三、医疗质量统计指标 165
四、手术统计指标 166
五、医技统计指标 167
六、疾病统计指标 169
第五节 统计资料的利用及分析 170
一、医院工作的单指标分析 171
二、医院工作效益的综合评价 174
第九章 社区病案管理 175
第一节 社区卫生服务概述 175
一、社区卫生服务的概念和特征 175
二、社区卫生服务的主要特点 176
三、社区卫生服务的主要功能 177
四、社区卫生服务的发展现状 178
第二节 社区病案（健康档案）系统 179
一、社区病案（健康档案）系统的概念 179
二、建立社区病案（健康档案）系统的意义 179
三、社区病案（健康档案）系统 180
四、社区病案（健康档案）管理方法 182
五、社区病案管理规定与制度 185
六、社区病案管理质量监控 186
七、社区病案（健康档案）的建立 188
第十章 病案与医疗保险 191
第一节 概述 191
一、保险的概念 191
二、医疗保险的概念 191
三、医疗保险的分类 192
四、医疗保险的基本属性 193
五、医疗保险的原则 194
第二节 基本医疗保险 195
一、基本医疗保险的概念 195
二、基本医疗保险的基本原则 195
三、基本医疗保险的操作范围 196
第三节 其他医疗保险 196
一、其他医疗保险的概念 196
二、其他医疗保险和基本医疗保险的区别 196
三、其他医疗保险的种类 197
第四节 医疗保险费用的支付与控制 199
一、被保险方的支付方式 199
二、医疗保险供方的费用支付方式 199
第五节 病案在医疗保险中的作用 200
一、病案信息是医疗保险参保、费用支付和理赔的重要依据 200
二、医疗保险机构的正常运营依赖病案信息的有效利用 201
三、病案信息是促进医疗保险制度改革、发展、完善的坚实基础 201
四、加强病案质量控制为医疗保险提供高质量信息 202
第十一章 疾病分类与手术操作分类 203
第一节 疾病分类概述 203
一、疾病分类的概念 203
二、国际疾病分类的概念和内容 206
三、国际疾病分类的任务和意义 207
四、国际疾病分类的发展历史 210
五、我国开展疾病分类工作的概况 211
第二节 国际疾病分类的基础知识 211
一、ICD-10的结构 211
二、ICD-10中的专用术语、符号与缩略语 215
三、编码的查找方法 220
四、基本编码规则 223
第三节 国际疾病分类各章的指导内容 225
一、某些传染病和寄生虫病（A00～B99） 225
二、肿瘤（C00～D48） 227
三、血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患（D50～D89） 233
四、内分泌、营养和代谢疾病（E00～E90） 234
五、精神和行为障碍（F00～F99） 235
六、神经系统疾病（G00～G99） 236
七、眼和附器疾病（H00～H59） 237
八、耳和乳突疾病（H60～H95） 237
九、循环系统疾病（I00～I99） 238
十、呼吸系统疾病（J00～J99） 241
十一、消化系统疾病（K00～K93） 242
十二、皮肤和皮下组织疾病（L00～L99） 243
十三、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（M00～M99） 244
十四、泌尿生殖系统疾病（N00～N99） 246
十五、妊娠、分娩和产褥期（O00～O99） 248
十六、起源于围生期的某些情况（P00～P96） 250
十七、先天性畸形、变形和染色体异常（Q00～Q99） 251
十八、症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者（R00～R99） 251
十九、损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00～T98） 252
二十、疾病和死亡的外因（V01～Y98） 256
二十一、影响健康状态和与保健机构接触的因素（Z00～Z99） 258
二十二、用于特殊目的的编码（U00～U99） 259
二十三、主要诊断的选择 259
第四节 手术操作分类概述 264
一、手术操作分类的概念、任务和意义 264
二、手术操作分类的发展史 265
三、手术操作分类ICD-9-CM-3 266
第五节 ICD-9-CM-3的基础知识 269
一、ICD-9-CM-3的结构 269
二、ICD-9-CM-3的术语、符号及缩略语 271
三、编码的查找方法 272
第六节 ICD-9-CM-3各章的指导内容 276
一、操作和介入，不能分类于他处（第一章 00） 276
二、神经系统手术（第二章 01～05） 279
三、内分泌系统手术（第三章 06～07） 280
四、眼部手术（第四章 08～16） 280
五、耳部手术（第五章 18～20） 283
六、鼻、口、咽部手术（第六章 21～29） 283
七、呼吸系统手术（第七章 30～34） 284
八、心血管系统手术（第八章 35～39） 285
九、造血和淋巴系统手术（第九章 40～41） 286
十、消化系统手术（第十章 42～54） 287
十一、泌尿系统手术（第十一章 55～59） 289
十二、男性生殖器官手术（第十二章 60～64） 290
十三、女性生殖器官手术（第十三章 65～71） 291
十四、产科操作（第十四章 72～75） 292
十五、肌肉骨骼系统手术（第十五章 76～84） 293
十六、体被系统手术（第十六章 85～86） 294
十七、其他诊断性和治疗性操作（第十七章 87～99） 295
十八、主要手术操作的选择 296
第十二章 现代化设备在病案管理中的应用 298
第一节 信息采集 298
一、PDA个人数码助理 298
二、听打系统 299
三、语音识别技术 299
四、条形码技术 300
五、智能卡 300
六、手写板 301
第二节 信息存储 301
一、缩微技术 301
二、光盘存储技术 302
第三节 信息传递 303
一、轨道式物流传输系统 303
二、计算机网络传输系统 304
第四节 信息服务 304
一、为患者提供信息服务 304
二、为医院提供信息服务 306
三、信息发掘 307
第十三章 电子病历 308
一、电子病案的发展阶段 308
二、电子病案的管理与应用 311
三、病历信息安全保障 318
四、病历质量管理 319
第十四章 病案与法律法规 322
第一节 法的概念 322
一、定义 322
二、法的特征 322
三、法的制定 322
四、立法的基本原则 323
五、立法的程序 323
六、法律关系 323
七、法律责任判定 323
第二节 病案在法律中的作用 323
一、病案的法律作用和任务 323
二、保护病案的法律目的 324
三、病案与医疗纠纷、医疗事故 324
第三节 病案资料的保密与患者的隐私 325
一、病案的使用权限 325
二、病案的保密 326
三、患者的隐私和隐私权 327
第四节 医疗知情同意 328
第十五章 病案信息的开发利用 330
第一节 病案信息概要 330
一、病案信息的形成 330
二、病案信息的分类 331
三、病案信息的特点 331
第二节 数据挖掘基础 332
一、数据挖掘概念 332
二、数据挖掘基本流程 332
三、数据挖掘应用举例 333
第三节 病案信息开发利用 334
一、挂号信息的开发利用 334
二、病案首页信息的开发利用 334
三、患者用药信息的开发利用 336
四、患者费用信息的开发利用 337
第十六章 疾病与死亡报告制度 338
第一节 死亡报告制度 338
一、概论 338
二、死因统计的意义 338
三、死亡医学证明书用途 339
四、死亡医学证明书的填写范围 339
五、死亡医学证明书的填写要求 340
六、死亡报告制度的监测与管理 348
七、死亡医学证明书质量监控标准 349
八、死亡医学资料日常保管 349
九、孕产妇、围生儿及5岁以下儿童死亡报告制度 350
第二节 新生儿报告制度 355
一、新生儿出生登记制度 355
二、新生儿出生缺陷报告制度 356
第三节 传染病报告制度 360
一、需要报告的传染病种类 360
二、传染病报告卡填报要求 360
三、报告程序与方式 361
四、报告时限 361
五、报告数据管理 361
六、资料保存 362
七、信息系统安全管理 362
八、考核与评估 362
九、传染病疫情自查及迟漏报检查 362
第四节 其他病例报告制度 363
一、精神疾病报告制度 363
二、肿瘤登记资料上报制度 364
参考文献 366