第一部分 用药错误 3
案例分析篇 3
案例1 用药错误——输液药物错误之一 4
案例2 用药错误——输液药物错误之二 6
案例3 用药错误——输液药物错误之三 8
案例4 用药错误——输液药物错误之四 10
案例5 用药错误——输液药物错误之五 12
案例6 用药错误——输血错误 14
案例7 用药错误——注射药物错误 16
案例8 用药错误——口服药错误 18
案例9 用药错误——剂量错误之一 20
案例10 用药错误——剂量错误之二 22
案例11 用药错误——剂量错误之三 24
案例12 用药错误——剂量错误之四 26
案例13 用药错误——口服药物剂量错误 28
案例14 用药错误——给药速度错误 30
案例15 用药错误——患者之间用药错误之一 32
案例16 用药错误——患者之间用药错误之二 34
案例17 用药错误——患者之间用药错误之三 36
案例18 用药错误——患者之间用药错误之四 38
案例19 用药错误——患者之间用药错误之五 40
案例20 用药错误——患者之间用药错误之六 42
案例21 用药错误——途径错误 44
案例22 用药错误——药物用法错误 46
案例23 用药错误——临时医嘱重复执行 48
案例24 用药错误——长期医嘱漏执行 50
案例25 用药错误——贵重药物延迟输注 52
管理篇 55
第二部分 采血错误 61
案例分析篇 61
案例1 采血错误——采血部位错误 62
案例2 采血错误——漏采血标本 64
案例3 采血错误——试管错误 66
案例4 采血错误——执行医嘱错误 68
案例5 采血错误——患者错误之一 70
案例6 采血错误——患者错误之二 72
案例7 采血错误——漏开化验单 74
管理篇 77
第三部分 非计划性拔管 83
案例分析篇 83
案例1 非计划性拔管——胃管脱出 84
案例2 非计划性拔管——胸腔引流管脱出 86
案例3 非计划性拔管——尿管脱出之一 88
案例4 非计划性拔管——尿管脱出之二 90
案例5 非计划性拔管——尿管拔出之一 92
案例6 非计划性拔管——尿管拔出之二 94
案例7 非计划性拔管——PICC脱出之一 96
案例8 非计划性拔管——PICC脱出之二 98
案例9 非计划性拔管——气管插管部分脱出 100
案例10 非计划性拔管——胸腔引流管脱出 102
案例11 非计划性拔管——胃管拔出 104
管理篇 107
第四部分 管道堵塞 113
案例分析篇 113
案例1 管道堵塞——食道癌术后留置的胃管堵塞 114
案例2 管道堵塞——PICC堵塞 116
管理篇 119
第五部分 跌倒与坠床 125
案例分析篇 125
案例1 跌倒——患者独自外出 126
案例2 跌倒——功能锻炼休息时 128
案例3 跌倒——开门时未扶稳跌倒 130
案例4 跌倒——如厕跌倒之一 132
案例5 跌倒——如厕跌倒之二 134
案例6 跌倒——如厕跌倒之三 136
案例7 跌倒——踩水滑倒 138
案例8 跌倒——晕倒 140
案例9 跌倒——下床时跌倒 142
案例10 坠床 144
管理篇 147
第六部分 压疮 153
案例分析篇 153
案例1 压疮——左侧臀部压疮 154
案例2 压疮——骶尾部压疮之一 156
案例3 压疮——骶尾部压疮之二 158
案例4 压疮——监护导联线导致瘀斑 160
管理篇 163
第七部分 液体外渗 169
案例分析篇 169
案例1 液体外渗——化疗药物外渗 170
案例2 液体外渗——静脉切开穿刺处液体外渗 172
管理篇 175
第八部分 其他 191
案例分析篇 191
案例1 交接班不清 192
案例2 静脉输液部位错误 194
案例3 治疗遗漏 196
案例4 输注抗生素时发现未做皮试 198
案例5 口腔护理时棉球被吞咽 200
案例6 吸氧医嘱未执行 202
案例7 护士首问负责及沟通不到位 204
案例8 核查重复检验医嘱不到位 206
案例9 患者自行倾倒胸腔闭式引流瓶内的液体 208
案例10 发放尿管错误 210
案例11 输注完血管活性药物后封管导致血压骤升 212
案例12 灌肠液配置错误 214
案例13 烫伤 216
案例14 腹部切口理疗导致皮肤出现水疱 218
附录 222
护理不良事件报告表（空表） 222
护理不良事件上报考核反馈表（空表） 224
护理不良事件的分级标准 225