目录 1
第一章病历及病历书写规范 1
第一节病历的概念 1
第二节病历的意义 1
第三节病历的分类、内容及书写要求 2
第四节病史的采集及记录 5
第五节病历书写的基本规定 7
第六节病历排列次序 9
第二章门、（急）诊病历 15
第一节门诊病历 15
第二节门诊病历范例 22
一、心血管内科门诊病历 22
二、结核病门诊病历 24
三、呼吸内科门诊病历 27
四、普通内科门诊病历 32
五、消化内科门诊病历 33
六、肾病内科门诊病历 34
七、血液科门诊病历 36
八、内分泌科门诊病历 38
九、神经内科门诊病历 40
十、精神病科门诊病历 42
十一、老年病科门诊病历 43
十二、小儿科门诊病历 45
十三、中医科门诊病历 47
十四、皮肤科门诊病历 49
十五、传染科门诊病历 51
十六、普通外科门诊病历 53
十七、小儿外科门诊病历 56
十八、神经外科门诊病历 57
十九、胸外科门诊病历 59
二十、心外科门诊病历 60
二十一、泌尿外科门诊病历 63
二十二、肾移植门诊病历 65
二十三、骨科门诊病历 68
二十四、整形科门诊病历 69
二十五、烧伤科门诊病历 70
二十六、肛肠科门诊病历 71
二十七、肿瘤科门诊病历 73
二十八、妇科门诊病历 75
二十九、产科门诊病历及记录（见表） 78
三十、眼科门诊病历 79
三十一、耳鼻咽喉科门诊病历 81
三十二、口腔科门诊病历 87
第三节急诊病历 93
一、急诊病历的基本要求 93
二、急诊病历范例 93
（一）、心血管内科急诊病历 93
（二）、呼吸内科急诊病历 95
（三）、消化内科急诊病历 96
（四）、血液科急诊病历 97
（五）、神经内科急诊病历 98
（六）、普通内科急诊病历 99
（七）、神经外科急诊病历 100
（八）、皮肤科急诊病历 101
（九）、传染科急诊病历 102
（十）、普通外科急诊病历 103
（十一）、小儿外科急诊病历 105
（十三）、心外科急诊病历 107
（十二）、胸外科急诊病历 107
（十四）、泌尿外科急诊病历 108
（十五）、妇科急诊病历 109
（十六）、眼科急诊病历 110
（十七）、耳鼻咽喉科急诊病历 112
（十八）、口腔科急诊病历 114
第三章住院病历书写 117
第一节住院病历的书写格式及内容 117
第二节住院病历范例（完整病历） 123
第三节住院证书写 127
第四节病案首页的填写方法及规定 128
第五节病案首页书写范例 136
一、心内科病案首页范例 138
二、呼吸血科病案首页范例 139
三、内分泌科病案首页范例 140
四、消化内科病案首页范例 141
五、神经内科病案首页范例 142
六、中医科病案首页范例 143
七、传染科病案首页范例 144
八、普通外科病案首页范例 145
九、肿瘤科病案首页范例 146
十、神经外科病案首页范例 147
十一、烧伤科病案首页范例 148
十二、眼科病案首页范例 149
十三、耳鼻咽喉科病案首页范例 150
十四、口腔科病案首页范例 151
十五、产科病案首页范例 152
十六、妇科病案首页范例 153
第六节国际疾病分类（ICD-9）编码 154
第一节心血管内科住院病历 157
第四章各科住院病历 157
第二节呼吸内科住院病历 171
第三节消化内科住院病历 181
第四节肾病科住院病历 190
第五节血液科住院病历 203
第六节内分泌科住院病历 211
第七节神经内科住院病历 221
第八节精神病科住院病历 235
第九节中医科住院病历 246
第十节传染病科住院病历 253
第十一节普通内科住院病历 261
第十二节皮肤科住院病历 269
第十三节职业病科住院病历 277
第十四节老年病科住院病历 286
第十五节小儿科住院病历 296
第十六节康复医学科住院病历 308
第十七节心血管外科住院病历 315
第十八节胸外科住院病历 329
第十九节普通外科住院病历 337
第二十节骨科住院病历 350
第二十一节肿瘤科住院病历 362
第二十二节神经外科住院病历 370
第二十三节整形外科住院病历 385
第二十四节小儿外科住院病历 393
第二十五节泌尿外科住院病历 404
第二十六节烧伤科住院病历 419
第二十七节肛肠科住院病历 431
第二十八节妇科住院病历 447
第二十九节产科住院病历 458
第三十节 眼科住院病历 468
第三十一节耳鼻咽喉科住院病历 487
第三十二节 口腔及颌面外科住院病历 501
第三十三节物理治疗科病历 510
第三十四节肿瘤放射治疗科住院病历 515
第三十五节ICU病房病历 523
第三十六节高压氧治疗科病历 528
第三十七节脏器（肾）移植住院病历 533
第三十八节介入医学科病历 545
第三十九节营养学科病历 549
第四十节 再次住院病历 553
第四十一节诊疗计划的书写 558
第五章病程记录 560
第一节病程记录的分类 560
第二节病程记录的主要内容 560
第三节病程记录的基本要求 561
第四节首次病程记录 562
第五节病程记录的书写格式及内容 563
第六节交班记录 564
第七节接班记录 565
第八节会诊记录 566
第九节转科记录 570
第十节接收（转入）记录 571
第十一节临床病例讨论记录 571
第十二节阶段小结 576
第十三节转院病历摘要 577
第十四节术前小结 579
第十五节手术同意书及审批表 580
第十六节麻醉记录 581
第十七节手术记录 586
第十八节术后病程记录 588
第十九节化学疗法记录 590
第二十节透析病程记录 594
第二十一节放射治疗记录 595
第二十二节出院小结 603
第二十三节死亡记录 606
第二十四节死亡报告书 608
第二十五节死亡病例讨论 610
第二十六节示范病历及病程记录 613
第六章护理文件书写规范 634
第一节体温单 634
第二节医嘱本 636
第三节医嘱单 637
第四节特别记录单 638
第六节护士交接班报告 639
第五节出入量记录单 639
第七节护理病历 641
第八节护理人员派班表 647
第九节系统化整体护理与模式病房 648
第七章医院感染病历的书写方法 678
第一节什么是医院感染 678
第二节医院感染病历表 680
第三节如何填写医院感染病历表 682
第四节医院内感染的诊断标准 686
第五节消毒管理办法 700
第八章医嘱的书写 720
第一节开医嘱的基本规定 720
第二节长期、临时医嘱范例 721
第三节部分疾病的医嘱书写范例 724
第四节转科医嘱及重整医嘱 772
第五节术前医嘱与术后医嘱的书写 776
第九章各种检查申请单及报告单的书写 782
第一节各种检验单的样单及书写要求 782
第二节化验单的粘贴 797
第三节X线检查申请单的书写 823
第四节超声检查申请单及报告单的书写 851
第五节肺功能、血气分析报告单的书写 870
第六节脑及神经功能检查申请单及报告单的书写 880
第七节听力及前庭功能检查申请单及报告单的书写 890
第八节纤维内镜检查申请单及报告单的书写 894
第九节放射性核素检查及治疗申请单及报告单的书写 909
第十节心电图及心脏功能检查申请单与报告单的书写 924
第十一节病理学检查申请单及报告单的书写 938
第十二节其它通知单的书写要求 960
第十三节医技科室检查申请报告单书写质量考评 976
第十章病历质量监控与评价 980
第一节病历书写质量监控与评价方法 980
第二节门、急诊病历质量的监控与评价 983
第三节住院病历质量的考核标准 987
第四节××医院住院病历书写质量考评办法 991
第十一章处方书写规范及管理 995
第一节处方概述 995
第二节处方的类型 995
第三节医师处方的内容和结构 996
第四节处方 996
第五节处方制定 998
第六节处方书写范例 1001
第十二章医院预防保健文件的书写 1010
第一节职工医疗保健病历 1010
第三节定期健康检查 1011
第二节职工医疗保健处方 1011
第四节计划免疫 1033
第五节疫情报告及管理 1041
第十三章其他医疗文件的书写 1042
第一节医疗事故（纠纷）文件书写 1042
第二节医疗事故（纠纷）文件书写范例 1044
第十四章病案管理 1063
第一节病案管理的任务 1063
第二节病案的排列顺序 1063
第三节病案的编号与归档 1065
第四节病案的保存期限 1066
第五节病案管理的基本方法 1066
第六节病案的质量管理 1069
第七节病案的随访工作 1070
第九节病案的计算机管理 1071
第八节医院表格管理 1071
附录一医疗统计专用名词 1077
附录二药物法定名称临床分类 1081
附录三法定计量单位 1088
附录四血压单位数值换算表 1091
附录五与医学有关的非许用单位 1093
附录六处方用拉丁词缩写式 1094
附录七常用缩略语 1097
附录八希腊字母、罗马数字、常用元素表 1101
附录九简化字总表 1103
附录十病历书写中常见错误 1109
附录十一人体检验新旧单位参考值对照表 1110
附录十二国际标准疾病分类（摘抄） 1171
附录十三常用医疗机构英汉名称 1192
参考文献 1200