第一章 概论 1
第一节 风险与疾病风险 1
一、风险 1
二、健康与疾病风险 3
第二节 保险、社会保险、社会保障 6
一、保险 6
二、社会保险 11
三、社会保障 15
第三节 医疗保险 18
一、医疗保险的概念 18
二、我国医疗保险的性质 22
三、医疗保险的基本特征 24
四、医疗保险的意义及其作用 26
第四节 医疗保险研究 29
一、医疗保险研究及其意义 29
二、医疗保险学科性质及来源 31
三、医疗保险研究的内容 33
四、医疗保险研究的方法 36
第二章 医疗保险的创立和发展 39
第一节 医疗保险的形成和发展 39
一、医疗保险的起源、形成与发展 39
二、医疗保险产生、发展的原因 45
第二节 医疗保险模式 49
一、国家（政府）医疗保险型的英国模式 50
二、社会医疗保险型的德国、日本模式 51
三、私营性医疗保险的美国模式 54
四、储蓄医疗保险型的新加坡模式 56
第三节 我国的医疗保障制度 59
一、职工医疗保障制度 59
二、合作医疗保障制度 63
三、其他医疗卫生保障制度 68
第三章 医疗保险系统 69
第一节 医疗保险系统概述 69
一、医疗保险系统的函义 69
二、医疗保险系统的构成 70
三、医疗保险系统与其他系统的关系 73
第二节 医疗保险机构 75
一、医疗保险机构概念及地位 75
二、医疗保险机构性质和分类 76
三、医疗保险机构的任务 78
四、医疗保险机构的组织 80
五、医疗保险机构的管理特点 84
第三节 医疗被保险方 86
一、医疗被保险方的概念和地位 86
二、医疗被保险方的构成和分类 87
三、医疗被保险方的需求和消费特点 89
第四节 医疗服务供给方 96
一、医疗服务供给方的概念、性质及作用 96
二、医疗服务供方的构成和分类 98
三、医疗服务供给方的特点及管理 105
第五节 政府 107
一、政府管理医疗保险的方式 107
二、政府在医疗保险中的职责和作用 109
三、医疗保险管理体制 110
第四章 医疗保险范围 113
第一节 概述 113
一、卫生服务与医疗保险范围 113
二、医疗保险范围的演变 116
三、医疗保险范围的选择观 117
第二节 医疗保险范围确定 121
一、医疗保险范围确定的原则 122
二、医疗保险范围确定的程序 126
三、医疗保险范围确定的方法 130
四、医疗保险范围的监控 135
第三节 医疗保险范围介绍 137
一、国外医疗保险范围介绍 137
二、我国现行医疗保障范围 141
三、特殊医疗保险范围介绍 143
第五章 医疗服务提供 145
第一节 医疗服务提供方的选择与确定 145
一、选择医疗服务提供方的意义 145
二、医疗服务提供方的选择对象 146
三、医疗服务提供方选择的原则 147
四、医疗服务提供方选择的标准 148
五、医疗服务提供方的选择方法 150
六、医疗服务提供方的确定 151
第二节 提供医疗服务的形式 152
一、病人选择医疗服务供方的自由程度 152
二、分级就医制度 153
三、病人就医的方法 154
第三节 对医疗服务提供方的监督管理 155
一、对医疗服务提供方监督的必要性及意义 155
二、医疗服务提供方在医疗服务中可能出现的问题 157
三、对医疗服务提供方监督管理的组织形式与制度 158
四、对医疗服务提供方监督的内容 159
五、对医疗服务提供方监督的途径 161
第六章 医疗保险资金的筹集 163
第一节 医疗保险筹资概述 163
一、医疗保险基金的筹资对象及筹资渠道 163
二、医疗保险基金的筹资原则 165
三、医疗保险基金测算基本依据 166
四、医疗保险基金的筹集方式 168
五、卫生费用与医疗保险基金 170
第二节 基本医疗保险基金的筹集 174
一、基本医疗保险基金的常规筹集模式 174
二、社会统筹与个人帐户结合的筹资模式 179
三、国家对基本医疗保障投入的形式 184
第三节 农村合作医疗保险基金的筹集 187
一、合作医疗基金概述 187
二、合作医疗管理费和储备金的测算 188
三、医疗补偿费的测算 189
第四节 补充医疗保险资金的筹集 195
一、补充医疗保险的筹资特点 195
二、社区保费制 197
三、累进保费制 199
四、均衡保费制 201
第七章 医疗费用的支付 205
第一节 医疗费用支付的作用和分类 205
一、医疗费用支付方式的特殊性和多样性 205
二、费用支付在医疗保险中的作用 206
三、费用支付方式的分类 209
四、医疗费用支付制度 211
第二节 被保险方的支付方式 211
一、概念及意义 211
二、起付线方式 213
三、共同付费方式 215
四、最高保险限额 216
五、混合式 217
第三节 保险方的支付方式 217
一、按服务项目付费方式 217
二、按住院日、病人数的定额支付方式 220
三、按病种支付方式 222
四、总额预算方式 224
五、一体化方式 231
第四节 我国医疗费用支付方式的选择 232
一、支付方式选择的紧迫性 232
二、选择支付方式的基本依据 233
三、被保险人支付方式的选择 234
四、保险机构支付方式的选择 234
第五节 支付的审核与鉴定 236
一、审核鉴定的作用和意义 236
二、审核鉴定的组织和人员 236
三、审核鉴定的内容 237
四、审核鉴定的程序和方法 240
第八章 医疗保险基金的管理 242
第一节 医疗保险基金管理原理 242
一、医疗保险基金涵义、性质及构成 242
二、医疗保险基金的管理 245
三、医疗保险基金的使用和监督 248
第二节 医疗保险基金的运用 251
一、医疗保险基金运用的必要性与可能性 252
二、医疗保险基金运用的原则 254
三、医疗保险基金运用的方式与管理 255
第三节 医疗保险基金的核算 259
一、医疗保险基金核算的作用 259
二、医疗保险核算的特点 260
三、医疗保险基金的会计核算 260
第九章 医疗保险管理信息系统 264
第一节 医疗保险管理信息系统概述 264
一、医疗保险管理信息系统基本概念 264
二、医疗保险管理信息系统功能 266
三、医疗保险管理信息系统的结构 268
第二节 医疗保险管理信息系统开发 277
一、系统开发请求提出 278
二、初步调查 279
三、可行性研究 280
四、现行系统详细调查 283
五、系统分析 284
六、系统初步设计 286
七、系统的详细设计 287
八、程序设计 289
九、系统的调试与测试 289
十、系统的转换 290
十一、系统的运行与维护 291
十二、系统评价 292
第三节 计算机技术的选择及应用 292
一、医疗保险信息、数据处理方式 293
二、医疗保险信息、数据处理位置 293
三、新技术发展及应用 295
第十章 医疗保险的法律制度 297
第一节 医疗保险法概述 297
一、医疗保险法的概念 297
二、医疗保险法的特征 297
三、医疗保险法的作用 300
四、医疗保险法的地位 302
第二节 医疗保险法的内容 304
一、医疗保险法律关系 304
二、医疗保险法的具体规定 308
第三节 医疗保险法的制定与实施 312
一、医疗保险法的基本原则 312
二、医疗保险法的制定 315
三、医疗保险法的实施 317
四、对医疗保险运营管理的监督 321
第四节 医疗保险中的纠纷处理和违法责任 322
一、医疗保险中的纠纷 322
二、医疗保险纠纷的处理途径 324
三、违反医疗保险法的法律责任 329
第十一章 医疗保险评价 333
第一节 医疗保险评价的概念 333
一、医疗保险评价的定义 333
二、医疗保险评价的目的 334
三、效益、效率、效果及与评价的关系 334
四、医疗保险评价的分类 336
第二节 医疗保险评价的原则 338
一、公平原则 338
二、效率原则 340
第三节 医疗保险评价的程序 341
一、评价的过程 341
二、评价的内容 343
第四节 医疗保险评价的测量和评价方法 344
一、测量的概念 345
二、测量中的几个特殊问题 347
三、指标与标准 348
四、评价方法 349
第五节 医疗保险质量评价 353
一、医疗保险政策评价 354
二、保险方评价 355
三、被保险方评价 357
四、医疗服务提供方评价 358
第六节 医疗保险效益评价 360
一、医疗保险社会效益评价 361
二、医疗保险经济效益评价 363
第十二章 医疗保险面临的问题与改革 366
第一节 国外医疗保险面临的问题与改革 366
一、国外医疗保险面临的问题 366
二、西方几个主要国家医疗保险制度面临的问题与改革 369
三、欧洲共同体国家卫生成本费用控制措施 375
第二节 我国现行医疗保障制度面临的问题 379
一、公费医疗 379
二、劳保医疗 382
三、我国公费医疗、劳保医疗制度改革策略 384
四、农村合作医疗制度 386
第三节 我国试行医疗保险制度遇到的问题与对策 391
一、试行医疗保险制度遇到的问题 392
二、解决问题的对策 393
三、我国医疗保险制度改革动态 396
附录 400
主要参考书目 400
医疗保险专业名词索引 404